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医院病历管理制度 一、病历保管 （一）门急诊病历保管 1. 门急诊病历原则上由患者负责保管。 2.门急诊电子病历由医院保管，知情同意书、签字单等表单，经诊区扫描后归于门急诊电子病历，保存电子档。 （二）住院病历保管 1.患者住院期间，住院病历由病区统一保管。 2.因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 3.注意保护患者隐私，未授权人员不得翻阅查看病历。 4.住院病历暂时不使用时需及时放回病历车，病历无人看管时，病历车需及时上锁。 5.患者出院后，住院病历及时整理存放，存放地址需上锁或采取其他措施，避免病历遗失。经科室审核后，7个工作日内交病案室归档存放。 （三）归档病历保管 1.住院病历的保存期不得少30年。 （1）住院病历电子化存储后，原件可下架保存。 （2）所有的住院病历都按统一原则保存。 2.归档后病历原则上一律不得修改。如病历归档后出现以下情况，经审批后方可完善修改。 （1）科室自查发现有漏记、错记的，由科室提出申请，报质管办备案。 （2）医院医疗质量督查中发现有漏记、错记的，由相关职能部门提出申请，报质管办备案。因篡改病历造成的医疗纠纷、医保经济纠纷等由当事人承担全部责任。3.病案库房由病案室管理人员管理，非病案室人员不得擅自进入库房。 4.病案注意防虫害，库房门窗严密。一旦发现虫害，及时彻底杀灭，以免蔓延。 5.做好库房防火、防盗、防光、防尘、通风防潮等工作。严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。 6.工作人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。 7.库房内病历资料应分类存放，排列整齐，编号有序。 （四）30年以上住院病历如需销毁，由总务部安排专人将需要销毁的病历送往指定造纸厂化浆销毁。 二、病历信息保密 （一）本院员工皆负有为患者保密的义务与责任。 （二）查阅、借阅、复印病历手续要完备，符合管理规定。 （三）所有患者治疗、诊断相关的资料均应视为隐秘资料，严禁向任何非授权人士泄露资料内容。 （四）不得电话查询患者病历资料。 （五）为维护病历资料的隐秘性，非工作人员不得进入病案室库房。 （六）所有含患者信息（包括身份证号、出生日期及姓名）的资料不得随地丢弃，需妥善保管，定期统一收集、销毁。 三、病历查阅与借阅 （一）以下人员可以查阅患者的病历 1.患者医疗小组成员。 2.因执行工作职责而需要查阅病历的人员，如各类医师（营养师、康复师等）护士、临床药师、职能部门工作人员。 3.经教学管理部批准同意的规培或轮转生、进修生、实习生。 4.因办理案件需查阅病历的公安、司法部门人员。 5.因办理理赔需查阅病历的保险公司人员。 （二）查阅病历人员需提供以下证明材料，病案室方可提供查阅服务； 1.患者医疗小组成员需要查阅病历，应携带工作牌。 2.经管患者本次住院的护士、营养师、康复师等医务人员，应携带工作牌。 3.规培或轮转生、进修生、实习生，应持盖有教学管理部公章的查阅申请单及本人工作牌。 4.公安、司法部门，应持单位介绍信、承办人员的有效身份证件。 5.保险公司，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意查阅的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，患者近亲属同意查阅的法定材料。 （三）病历借阅 1.除本院职能部门进行的病历检查、病历讨论、医疗纠纷处理等情况外，病历一律在病案室内查阅。因以上工作原因需将病历借出病案室，必须办理书面借阅手续。 2.所借病历不得擅自篡改、拆订、复印和转借，并及时归还。 3.医护人员个人晋升、科研等原因需查阅病历资料，一律在病案阅览室内查阅翻拍版。晋升人员只能借出需上交病历。 4.国家法律、法规允许的机构或部门（如法院等执法机构或劳动保障部门），因工作原因需将病历借出病案室查阅，必须经医务部同意，并办理书面借阅手续。 5.实习生和进修生不能将病历借出病案室。 四、病历复印 （一）以下人员或机构可以复印患者的病历 1.患者本人或其代理人；死亡患者法定继承人或其代理人。 2.为了更好地了解病史，给患者提供更好的医疗服务，经管医师、护士、营养师、康复师等医务人员。 3.因办理案件需复印病历的公安、司法部门。 4.因办理理赔需复印病历的保险公司。 （二）复印病历人员需提供以下证明材料，并填写病历复印单，病案室方可提供复印服务。 1.经管患者本次住院的医师、护士、营养师、康复师等医务人员，需提供相关工作证件。 2.患者复印病历，需出示本人有效身份证明。 3.患者代理人复印病历，应出示代理人有效身份证明，并提供患者身份证、患者与代理人关系证明或委托书。 4.公安、司法部门，应持单位介绍信、本人身份证或相关证件（采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明）。 5.保险公司，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，