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颞骨岩部胆脂瘤面神经保护及修复 岩质胆脂瘤（pbc）是一种角质化板层鳞状上皮残留或迁移至侧颅骨的岩石部分，持续传播并分化为岩石骨，上皮脱落并积聚，无法清除，导致相应的临床症状的疾病。 1 数据和方法 1.1 纳入和排除标准 回顾性收集解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科2000年1月至2012年12月行手术治疗且资料齐全的的PBC病例。纳入标准: (1) 颞骨CT和/或颅脑MRI等影像学检查明确有颞骨岩部占位病变; (2) 手术证实病变侵及颞骨岩部及其周围结构; (3) 病理确诊为胆脂瘤。 1.2 记录记录及评估方法 对面瘫患者仔细询问发生面瘫的时间、比较静态、动态时面神经功能, 颜面部拍照及动态录像记录, 由2名以上耳科医师按House-Brackmann面神经功能分级方法对面神经功能进行评估分级;同时行面神经损伤定位测试 (包括流泪试验、镫骨肌反射检查和味觉试验) 及面肌电图、面神经电图检查。 1.3 岩部胆脂瘤的分类和手术 依据术前颞骨CT和/或颅脑MRI, 确定胆脂瘤侵犯的范围, 按照Sanna分型方法 1.4 手术切除面神经 对于面神经功能正常的患者, 术中注意面神经功能的保护, 根据面神经的定位标志, 定位面神经, 如果面神经骨管完整, 在完全切除胆脂瘤的前提下, 不打开面神经骨管;面神经暴露者, 在保持面神经解剖完整性的前提下, 彻底分离切除胆脂瘤, 如果暴露的面神经有水肿, 将暴露的面神经两端的骨管磨除减压至露出正常面神经。 对于术前有面瘫的患者, 术中按照不同的手术入路常规暴露正常部分的面神经, 循此探查, 再跟踪到胆脂瘤侵犯部分的面神经, 即在显露和保护面神经的前提下再切除胆脂瘤。在完全切除胆脂瘤的同时, 根据面神经损伤的不同情况, 处理面神经:1) 如果面神经骨管缺损, 面神经水肿, 自骨管疝出, 但神经连续, 则将神经两端骨管磨除至露出正常面神经, 行面神经减压术;2) 如探查发现面神经部分纤维断裂, 整复断离部分的纤维并行端-端吻合, 鞘膜复位;3) 面神经完全断裂, 但无缺损者, 实施无张力的面神经端-端吻合;如果面神经缺损不超过5mm, 将面神经骨管打开, 将面神经自骨管移出, 将岩浅大神经剪断, 行面神经改道吻合;4) 面神经完全断裂且缺损大于5mm, 无法直接或经改道后行面神经无张力端-端吻合者, 取耳大神经行面神经移植吻合;5) 如果近端的面神经无法利用, 不能行面神经移植者, 行面神经-舌下神经吻合。面神经表面及术腔以颞肌筋膜覆盖, 封闭术腔。 1.5 术后面神经功能保留率评估 术后所有病例均在门诊换药、随访, 定期复查颞骨CT或MRI以确定是否复发。分别检查患者静态和各种运动状态下的面神经功能, 并拍照和录像记录, 按照House-Brackmann面神经功能分级方法进行评估分级, 与术前比较。为计算术后面神经功能Ⅰ级保留率, 记录所有患者术后1周的面神经功能;由于部分患者失访, 因此在本组病例分析术后面神经功能时, 只包括随诊1年以上资料齐全的病例。 2 结果 2.1 德国回复性pbc病例的临床资料 经上述标准纳入79耳 (78人) PBC病例, 1例为双侧;男51人, 女27人;右44耳, 左35耳;年龄8~62岁, 平均年龄40岁。病程为2月~45年, 平均为12年。79耳PBC病例临床症状以面瘫、听力下降、耳漏为最常见 (表1) ;其中术前面瘫共62例, 面瘫时间7天~46年, 平均为5.5年;面神经功能按House-Brackmann法分级:Ⅰ级17例, Ⅱ级3例, Ⅲ级9例, Ⅳ级9例, Ⅴ级25例, Ⅵ级16例。 2.2 岩尖型11耳 依据Sanna分型:迷路上型40耳;迷路下型1耳;迷路下-岩尖型8耳;广泛型19耳;岩尖型11耳。手术入路的选择:4耳经乳突入路, 29耳经迷路或迷路-耳囊入路, 36耳经颅中窝入路, 9耳经乳突-颅中窝联合入路, 另外有1耳经迷路入路切除颞骨岩部胆脂瘤的同时, 在内窥镜辅助下联合蝶窦入路切除侵犯至双侧蝶窦的胆脂瘤。 2.3 面神经损伤部位 术中探查发现大部分病例受胆脂瘤破坏而引起面神经不同程度的损伤, 其中面神经骨管缺损、鞘膜完整35例;鞘膜损伤伴面神经水肿3例;面神经完全断裂24例;面神经发生萎缩、变细, 但纤维连续14例;另有3例面神经骨管完整, 术中未暴露面神经。面神经各段都可受胆脂瘤侵蚀而受损, 但以迷路段和水平段更易受损, 而且往往是多个节段受损, 图1总结了本组病例中面神经各节段受损伤比例。 依据面神经受损的程度采取不同修复方法:面神经减压48例 (60.76%) ;面神经端端吻合5例 (6.33%) ;面神经改道吻合3例 (3.80%) ;耳大神经移植修复面神经3例 (3.80%) ;面神经舌下神经吻合10例 (12.66%) 。剩