标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死的临床研究.docxVIP

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死的临床研究 重型颅脑损伤和大面积脑梗死是神经损伤临床上常见的急症，是导致患者残疾和死亡的重要原因。标准大骨瓣开颅压缩术是治疗上述疾病的重要方法。我院自2006年1月至2011年1月用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤38例和大面积脑梗死11例, 现对此49例患者的临床资料进行回顾性分析, 探讨其临床疗效及其影响因素。 1 临床数据 1.1 一般数据 1.2 手术方法 1.3 统计方法 2 大面积脑梗死组与大型血药浓度比较(见表1) 本组病例住院时间为0~305 d, 平均37.7 d。出院时按GOS评定预后, Ⅰ级, 死亡;Ⅱ级, 植物生存, 长期昏迷, 呈去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级, 重残, 需要他人照顾;Ⅳ级, 中残, 生活能自理;Ⅴ级, 良好, 成人能工作学习。38例重型颅脑损伤患者中, GOSⅠ级15例, Ⅱ~Ⅲ级4例, Ⅳ~Ⅴ级19例。11例大面积脑梗死患者中, GOSⅠ级4例, Ⅱ~Ⅲ级1例, Ⅳ~Ⅴ级6例。 不同年龄组的疗效比较见表1、2。如表1所示, 对于重型颅脑损伤组患者, 50岁以下年龄组病例的死亡病例比率较50岁以上年龄组下降了近10%, 而GOSⅣ~Ⅴ级患者的百分比则上升了超过20%, 但可能是由于病例数较少, 两组间均无明显差异 (P0.05) 。如表2所示, 对于重型颅脑损伤组患者, 70岁以下年龄组的死亡率和重残率较70岁以上年龄组下降超过20%, GOSⅣ~Ⅴ级患者的百分比则上升了超过40%, 但可能是由于病例数较少, 两组间均无明显差异 (P0.05) 。 本组术前无脑疝22例患者中, GOSⅠ级4例, 占18.2%;Ⅱ~Ⅲ级3例, 占13.6%;Ⅳ~Ⅴ级15例, 占68.2%。单侧瞳孔散大20例患者中, GOSⅠ级8例, 占40.0%;Ⅱ~Ⅲ级2例, 占10.0%;Ⅳ~Ⅴ级10例, 占50.0%。双侧瞳孔散大7例患者均为GOSⅠ级 (死亡) 。术前存在脑疝组死亡率 (55.6%, 15/27) 与术前无脑疝组 (18.2%, 4/22) 比差异显著 (P0.05) 。 3 手术和手术策略 重型颅脑损伤是指GCS≤8分, 伤后昏迷超过6h, 或在伤后24 h内意识恶化再次昏迷6 h以上者 重型颅脑损伤和大面积脑梗死最主要的病理生理过程之一是脑肿胀导致颅内压升高, 脑血流减少, 脑氧供减少, 脑能量耗竭, 进一步导致脑水肿加重, 形成恶性循环 上世纪80年代末美国Becker等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤 对于重型颅脑损伤的手术指征比较容易把握。但大面积脑梗死的手术指征, 则存在争议。目前, 比较公认的手术适应证是: (1) 病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期; (2) 头颅CT见大面积脑梗死和脑水肿, 中线结构移位≥5 mm, 基底池受压; (3) 颅内压≥220 cm H Worp等 Arac等 年龄大可能增加手术风险, 但并非手术绝对禁忌症 大骨瓣减压术能够降低死亡率已获得了大家一致认同, 但是对于手术是否能够提高患者生存质量存在争议。等认为大骨瓣减压虽能取得短期效果, 但不能改善病人长期预后, 术后重度残疾和植物状态的增加不能说明该手术方式有总体效益。但与以上观点不同, Pillai等 对于减压处硬脑膜的处理, 在重型颅脑损伤和大面积脑梗死患者中, 一般采取不同措施。对于重型颅脑损伤患者, 应该行硬膜修补术, 这样可以减少术后脑脊液漏、继发性癫痫、颅内感染的发生率, 同时为再次行颅骨修补术创造一个良好的条件 重型颅脑损伤和大面积脑梗死都是神经外科的危重急症, 而标准大骨瓣减压术是目前比较公认的有效方法。充分减压对于治疗效果至关重要, 应尽量减小骨瓣颞侧缘与颅底的距离。另外, 在治疗策略的选择过程中, 对于患者家属的意见也要充分尊重。 本组中男32例, 女17例;年龄18~84岁, 平均50.9岁 (其中≥50岁26例, 50岁23例;70岁10例, 30岁7例) ;发病至手术时间为3~48 h, 平均8.5 h;重型颅脑损伤病人38例, 大面积脑梗死病人11例;术前单侧瞳孔散大20例, 双侧瞳孔散大7例。 所有病人均在全麻下, 行标准大骨瓣开颅减压术 应用SPSS 100软件进行统计学分析, 计数资料行χ