超早期经侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血.docxVIP

超早期经侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血 2003年1月至2006年1月，该医院对37例表现为手术适应症的基底节高血压脑出血进行了早期手术治疗，疗效满意。这是报告的。 一、 对象和方法 1. 一般数据 男21例, 女16例。年龄45～82岁, 平均62.5岁, 有高血压病史36例, 高血压病史为2～33年, 1例高血压病史不确切。 2. 意识状况分级 入院时收缩压≥200 mmHg 11例, 160～200 mmHg 20例, 140～160 mmHg 5例, 1例收缩压正常, 舒张压在90～130 mmHg之间。意识状况分级Ⅰ级 (清醒或嗜睡) 2例, Ⅱ级 (昏睡或意识模糊) 7例, Ⅲ级 (浅昏迷) 18例, Ⅳ级 (中度昏迷) 8例, Ⅴ级 (深昏迷) 2例。GCS 13～15分5例, 9～12分15例, 4～8分17例。一侧瞳孔散大10例, 双侧瞳孔散大3例, 脑疝13例, 单侧巴宾斯基征 (+) 20例, 双侧巴宾斯基征 (+) 5例。癫痫发作2例。 3. 脑室铸型血肿量 CT提示血肿位于基底节区及丘脑, 其中外侧型13例, 内侧型17例, 混合型7例, 其中破入脑室内6例, 一侧侧脑室铸型2例, 根据多田公式计算血肿量30～105 ml。对出血量大于30 ml和体积少于30 ml但直径大于3.0 cm并中线移位大于1.0 cm者行手术治疗。 4. 血侧率的解剖及大鼠湿地侧裂沟测定 均于发病后7 h内全麻下经侧裂显微手术治疗。经出血侧颞瓣、直切口或翼点开颅, 咬除蝶骨嵴外1/3, 显微镜下于额叶侧小心分离解剖侧裂中分约2.0～3.0 cm, 向内进入侧裂沟, 大脑中动脉M 二、 ywell分级 34例患者随访 (电话或者门诊随访) 9～24个月, 平均12个月, 术后恢复以日常生活能力 (Activity daily living, ADL) 分级判断:Ⅰ级:完全恢复日常生活能力;Ⅱ级:部分恢复或可以独立生活;Ⅲ级:需人帮助;Ⅳ级:卧床但保留意识;Ⅴ级:植物状态。其中Ⅰ级7例, Ⅱ级13例, Ⅲ级11例, Ⅳ级3例, Ⅴ级0例。约80%病例瘫痪肢体肌力恢复增加二级或更高。1例Ⅱ级恢复患者1.5年后再次出现基底节区脑出血, 手术后Ⅳ级恢复;1例Ⅲ级患者出现病灶同侧的缺血性脑卒中。 三、 讨论 高血压脑出血60%以上都位于基底节区, 本组对有手术指征的病例采用超早期经侧裂手术治疗, 现就相关问题进行讨论。 1. 出血的发生机制 脑出血后其病理生理改变包括血肿形成、血肿扩大、出血后水肿三个阶段。急性的小动脉破裂出血通常在20～30 min后形成血肿, 出现占位效应, 部分患者在发病后1 h或之后血肿仍扩大, 主要的原因可能是破裂血管持续出血或再出血, 约2/3的病例出血在2 h内停止, 6～7 h后血肿周围开始出现血清渗出及周围脑组织的水肿而颅内压增高 2. 解剖侧裂时的血肿 该手术的操作要点有:①微创的理念, 操作轻柔, 减少脑牵拉, 注意脑保护 经侧裂入路的优点有:①侧裂为蛛网膜的自然间隙, 侧裂底部与血肿仅有一层岛叶皮质相隔, 到达血肿最近, 脑组织损伤最小, 且容易牵拉暴露, 有时解剖侧裂时, 即可见血肿破出岛叶进入侧裂;②解剖侧裂可以释放脑脊液降颅压, 便于操作, 可不损伤侧裂血管和从大脑中动脉分支供应基底节区的豆纹动脉, 以免术后长期意识障碍和瘫痪;③侧裂入路一般与血肿的最大径一致, 无视觉的死角; ④患侧蝶骨嵴部分去除后可以防止颅内压增高时将侧裂血管压在锐利的骨嵴上造成颞叶缺血、静脉回流不畅而加重脑水肿。 该手术方式治疗脑出血的关键在于尽早手术, 解剖侧裂减少血管和脑组织损伤, 注意脑保护。