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老年患者心脏瓣膜置换术的临床体会 近年来，60岁以上的患者已获得15%的瓣膜置换术，这是同时瓣膜置换术数量的15%。 1 数据和方法 1.1 冠状动脉旁路移植术前心功能分级 全组患者47例, 其中男19例、女28例, 年龄60~79 (65.4±3.3) 岁。所有患者均经胸部X线片、心电图、超声心动图、计算机断层扫描冠状动脉造影 (CTA) 检查确诊, 其中风湿性心脏病35例, 退行性心脏瓣膜病10例, 先天性主动脉瓣二叶畸形2例;高血压病19例, 糖尿病4例, 肺气肿5例, 心房纤颤5例, 感染性心内膜炎1例, 冠心病11例, 其中6例冠状动脉CTA示狭窄50%以上, 加行冠状动脉造影 (CAG) 决定是否需要同期行冠状动脉旁路移植术 (CABG) 。术前心功能分级 (NYHA) Ⅱ级23例, Ⅲ级19例, Ⅳ级5例;6例射血分数 (EF) 50%。 1.2 方法 1.2.1 心肌缺血治疗 所有患者均在静脉全身麻醉、常规低温及体外循环下行心脏瓣膜置换及其它同期手术, 其中5例经右胸胸腔镜下完成, 其余均采用胸部正中切口路径。采用主动脉根部直接和 (或) 切开主动脉根部经冠状动脉开口灌注心脏停搏液。首剂采用15 ml/kg的冷血含钾心脏停搏液1 000~1 500 ml, 每隔30~45 min减半灌注1次, 鼻咽温度30℃, 局部冰屑降温行心肌保护, 常规超滤, 对心功能Ⅳ级的患者适当延长辅助循环时间。二尖瓣置换术采用经房间隔显露二尖瓣, 切除瓣叶, 间断褥式带垫片或连续缝合植入人工瓣膜;主动脉瓣置换术一般于右冠状动脉开口上15~20 mm处主动脉前壁作斜行切口, 采用带垫片间断褥式缝合植入人工瓣膜;主动脉瓣置换应尽量切除病变瓣叶, 以便植入时选择较大型号瓣膜, 有利于术后降低跨瓣压差及左心室心肌恢复, 但不宜过大, 以免影响冠状动脉供血, 造成心肌缺血;合并冠心病同期行CABG, 先吻合冠状动脉远端, 完成瓣膜置换后行近端吻合;合并左心房内血栓者同期行血栓清除术;术中仔细探查三尖瓣病变, 凡三尖瓣瓣环扩大或伴有中、重度反流均行环缩术, 采用Kay’s法或De Vega法行三尖瓣成形术。 1.2.2 并发症的预防 手术完毕后将患者送入ICU病房, 严密观察生命体征, 监测中心静脉压 (CVP) 、肺毛细血管楔压 (PCWP) 、左心房压 (LAP) 、红细胞压积 (Hct) , 给予适量胶体和晶体补足血容量, 给予正性肌力及血管活性药物, 低心排血量综合征患者加用米力农或肾上腺素以增强心肌收缩力, 严重者可辅以主动脉内球囊反搏 (intra-aortic balloon pump, IABP) 治疗。术后常规使用抗生素预防感染, 加强呼吸道管理, 呼吸机辅助呼吸直至患者神志清醒, 并适当延长辅助呼吸时间。术后严重感染或呼吸功能不全可能同时造成肾损伤, 应监测肝、肾功能变化, 连续2 d血肌酐200μmol/L时应及时纠正, 病情严重者建议透析治疗防止发生肾功能衰竭。术后24~48 h后给予口服华法林抗凝治疗, 维持INR为1.8~2.2, 抗凝强度未达标时可同时皮下注射低分子肝素。 2 手术情况及并发症 全组行二尖瓣置换术 (mitral value replacement, MVR) 27例, 主动脉瓣置换术 (aortic value replacement, AVR) 15例, MVR+AVR 5例, 同期行三尖瓣成形术 (TVP) 4例, 左心房血栓清除术3例, CABG 6例;共置入52枚瓣膜, 其中机械瓣31枚, 生物瓣21枚。全组患者均顺利完成手术, 无术中死亡病例。手术时间138~412 (196±52) min, 体外循环时间48~301 (108±33) min, 主动脉阻断时间34~196 (87±21) min, 呼吸机辅助通气时间9~131 (20.8±9.1) h, 住院时间12~31 (19±5) d;住院期间未出现栓塞等并发症, 术后1个月内死亡2例 (4.3%) , 死亡原因为左心功能衰竭和多器官功能衰竭。术后1~3月内发生并发症23例 (51.1%) , 其中呼吸功能不全6例, 肺部感染5例, 心律失常5例, 切口感染2例, 胸腔积液2例, 低心排血量综合征2例, 肾功能不全1例。余45例患者出院后通过电话、网上视频、来院复查等方式随访1~32个月, 随访率100%, 随访时心功能改善至Ⅰ级11例、Ⅱ级32例、Ⅲ级2例。 3 机械瓣的选择 老年患者脏器功能减退, 手术及术后风险大, 但心脏瓣膜置换术操作水平、心肌保护手段及围手术期处理经验的提升使年龄已不再是心瓣膜置换术的禁忌证 术前正确判断手术适应证是手术成败的关键。研究证明 术前还应充分考虑瓣膜类型的选择。使用机械瓣者需要终身抗凝治疗