肝移植中合并门静脉血栓的诊断和处理.docxVIP

肝移植中合并门静脉血栓的诊断和处理 肝移植作为治疗肝疾病患者的治疗方法被广泛使用。门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)形成是慢性肝病的并发症之一,发生过程缓慢且隐匿。早期由于对门静脉血栓的认识不足,手术技术的不成熟,门静脉血栓病人行肝移植术效果不佳,曾被视为原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLT)的相对禁忌证 门静脉血栓的并发症及手术处理 1.一般资料:我院自2001年6月1日至2003年1月30日的肝移植病人共275例,其中肝癌病人110例,18岁以下肝移植病人7例,均予排除。共对成人良性终末期肝病病人158例的临床资料进行了回顾性分析,年龄26～65岁,男:女=134:24,术后随访超过6个月。 2.门静脉血栓的诊断:术前所有病人进行B超及CT检查,对诊断为门静脉血栓的病人于术中证实、确诊。 门静脉血栓依术中的情况,根据文献 3.病例资料:158例病人中有26例经手术证实合并有门静脉血栓;其中9例Ⅰ级;11例Ⅱ级;5例Ⅲ级;1例Ⅳ级。26例PVT的病人中,即往行脾切除的有4例。 4.术中及术后处理:所有病人均为首次原位肝移植。26例合并门静脉血栓的病人中,4例为经典转流术式,10例为经典非转流术式,12例为背驮式术式。对Ⅰ、Ⅱ级的门静脉血栓3例施行血栓切除术、16例施行取栓术、1例用受者门静脉左支吻合;5例Ⅲ级血栓中,远端肠系膜上静脉做为流入道,通过利用供体的髂静脉进行了搭桥术;Ⅳ级血栓,尝试利用其他的内脏静脉进行吻合,1例病人采用与扩张的曲张静脉吻合。 所有病人术后常规给予免疫抑制剂(激素+FK506+骁悉)、抗感染等治疗。对于合并门静脉血栓的病人术后1周内在监测DIC检查下给予静脉内小剂量肝素或低分子右旋糖苷,1周后改为口服阿司匹林(巴米尔)300 mg/d。 5.统计方法:回顾分析病例,计数资料采用χ pvt的临床疗效 158例病人中合并门静脉血栓的有26例,无门静脉血栓的有132例,PVT的发生比例为26/158(16.5%)。病人术后随访6个月存活率:门静脉血栓组24/26,对照组114/132,两组间无显著性差异(P0.05)。死亡的2例PVT病人中1例于术后3个月死于消化道大出血;另1例于术后近1个月死于感染性多脏衰。存活的病人中,1例Ⅲ级PVT病人于手术后70 d再次出现PVT形成,但病人肝功能正常,进食后有腹胀、腹痛,现已存活18个月;2例病人术后早期出现轻度的肾功能异常,均于术后1周内恢复,未经血液净化治疗;另有2例病人于术后1个月左右肝功能已恢复后再度出现肝功能异常,其中1例经肝活检证实为急性排斥反应,激素冲击治疗后好转,另1例诊断为药物相关性肝损害,治疗后肝功能逐渐恢复正常。其余病人均健康存活。存活的24例病人中,随访时间最短8个月,最长26个月。中位随访时间14个月。 PVT的病人中既往有脾切除史者4例,占4/26,非PVT病人中有15例,占15/132;两组间存在显著性差异(OR=1.4,χ 术前诊断与术式选择、手术时机与预后的关系(见表1) 在肝移植病人中,若术前并发门静脉血栓形成,会增加手术的难度,因此准确的诊断和正确的术中处理是非常重要的,且直接影响病人的预后。门静脉血栓的发生在国外各个移植中心的报道不尽相同,在我院从2001年6月1日至2003年1月30日的158例良性肝病肝移植病人合并门静脉血栓的发生比例为26/158(16.5%)。有报道认为慢性活动性肝炎、肿瘤病人以及一些原因不明的肝硬化容易伴随PVT 移植术前对PVT精确的诊断是至关重要的,这决定了术中对PVT的处理原则,漏诊往往会导致术中操作措手不及甚至造成移植手术的失败。PVT的诊断手段有超声、血管造影、Computed tomography (CTA)和magnetic resonance angiography(MRA)等。超声诊断PVT的价值早已得到肯定 术中对门静脉血栓的处理方法取决于血栓形成的程度(分级),血栓的性质以及血栓的新旧。处理方法大概有取栓,切除,搭桥。当血栓分级为Ⅰ、Ⅱ级但范围局限于胰腺上方门静脉时,可采取血栓段门静脉切除;当血栓累及门脉全程或位于胰腺后方时,首先考虑取栓。取栓时注意切忌纵向暴力牵拉血栓,有造成门静脉破裂的危险,应使用取栓钳沿轴向顺时针、逆时针旋转,将血栓与门静脉壁逐渐分离,并可用刮匙沿血管壁与血栓间间隙半周旋转,逐步分离血栓,适度牵拉血栓,可完整取出附壁机化的血栓。当血栓程度较重达到肠系膜上静脉时,血栓无法取净或切除时应行搭桥,当肠系膜上静脉血流通畅无血栓时可直接搭桥于肠系膜上静脉。我院共有5例Ⅲ级门脉血栓病人采用了此种术式,4例肝功恢复正常,生活质量好,最短已随访8个月,另1例于术后3个月门静脉血栓再形成,但