经外侧裂入路超早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血.docxVIP

经外侧裂入路超早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血 为了研究高血压脑出血的有效治疗方法，我院神经影像研究所对高血压脑出血进行了85例首次外侧腰椎显微外科手术。患者对结果表示满意。 1 临床数据 1.1 基底节区脑出血 年龄35~78岁, 平均63.7岁。既往均有高血压病史, 术前21例收缩压超过200 mm Hg, 均经头部CT证实为基底节区脑出血, 血肿量根据多田公式计算, 其中30~50 ml 53例, 50~70 ml 28例, 70 ml以上4例。术前意识状态分级Ⅰ级11例, Ⅱ级22例, Ⅲ级41例, Ⅳ级7例, Ⅴ级4例。发病后至手术时间最短2.5 h, 最长6h, 平均4.5 h。 1.2 侧裂血肿清除术组 术前无论是否发生脑疝, 或血肿破入脑室, 均先行对侧脑室外引流术。有脑疝者骨窗适当扩大, 一般骨窗6~8 cm;无脑疝者骨窗为3~5 cm。切开头皮, 固定皮瓣后, 钻二孔, 铣刀铣开骨瓣并取下, 骨蜡止血, 电凝硬膜血管, 悬吊硬膜并沿侧裂弧形剪开硬膜, 然后进行显微镜下操作。首先打开基底池, 逐步放出脑脊液, 降低颅压。根据侧裂血管分布走形, 从侧裂静脉额侧进行解剖, 以减少侧裂血管损伤, 同时脑压板牵拉额侧。充分打开并进入侧裂后, 锐性分离额叶与颞叶软脑膜之间的侧裂沟, 进入侧裂凹。在侧裂凹内可见大脑中动脉及其分叉, 分叉下面即岛叶前外侧部。在血肿最近处岛叶皮质切开1.0~1.5 cm, 向下分离, 即见基底节区血肿。用轻吸引力吸除血肿, 从血肿中央向外吸引, 吸至半暗区血肿边缘后, 用明胶海绵及棉片压迫止血, 尽量不用双极电凝烧灼, 一般在显微镜下可见出血的血管, 辨别清楚后电凝止血。在清除血肿的过程中, 用0.9%生理盐水冲洗, 血肿腔用止血纱布覆盖, 术后用罂粟碱稀释液浸泡侧裂及血肿腔3~5min。观察无出血后, 再用0.9%生理盐水缓慢冲洗干净, 血肿腔不置引流管, 硬膜减张缝合, 硬膜外置引流管, 骨瓣还纳。 2 对比生活能力分级 85例患者中死亡3例, 死亡率3.5%, 存活82例。存活患者随访3个月~2年, 按日常生活活动能力分级法, Ⅰ级20例, Ⅱ级41例, Ⅲ级16例, Ⅳ级3例, Ⅴ级2例。术后再出血明显下降, 血肿清除彻底, 神经功能恢复好。 3 血液成分的检测 脑出血是高血压病最严重的并发症之一。血肿形成时, 直接损伤局部神经细胞, 并随着血肿的增大, 其张力迅速压迫周围脑组织, 造成脑组织缺血, 缺氧。更重要的是现已证实, 血液成分如凝血酶、血红蛋白、血小板等血肿分解产物产生的毒性作用, 将使血肿周围脑组织由近及远发生水肿, 导致颅内压进一步增高。高血压脑出血发病20~30 min后血肿形成, 1~2 h达高峰, 6~7 h逐渐停止 3.1 高血压脑出血的手术时间和选择 存在争论, 但一般都支持在血肿周围脑水肿发生之前, 超早期或早期清除大部分血肿, 以尽量保护好由于血肿压迫所致半暗区脑组织 3.3 术中避免术后自动拉钩词,术中宜采用加不含自然神经原因,尽量使用双极电凝法 视, 熟练掌握显微神经解剖技术, 尤其在分离侧裂时, 操作要轻柔, 锐性与钝性结合分离, 吸引器的吸力要小;尽量选择与钩回平行的方向, 尽可能损伤较少的脑组织及重要血管, 尤其要避开功能区;自动拉钩不宜过度牵引, 以防损伤脑组织。血肿清除应从中央向周边, 越接近边缘吸力越少, 这样可避免因吸引力过大而人为损伤脑组织。尽量不要吸半暗区脑组织, 可应用棉片及明胶海绵保护好半暗区脑组织。双极电凝的使用也很重要, 首先功率不宜过大, 除发现破裂的血管进行烧灼外, 其他均不要用双极电凝止血, 以压迫止血为好, 同时反复用0.9%生理盐水缓慢冲洗, 降低血管痉挛, 术中在分离侧裂及血肿清除完后, 应用稀释的罂粟碱溶液浸泡或冲洗。3.4术后处理 (1) 血压血压控制不理想是再出血的主要原因, 必须确实控制血压, 在定时血压监测基础上使用Ca