Ponseti方法矫正多关节挛缩型马蹄内翻足的疗效分析和诊疗流程探讨.docxVIP

? ? Ponseti方法矫正多关节挛缩型马蹄内翻足的疗效分析和诊疗流程探讨 ? ? 严亚波 徐超 刘峙辰 王新力 徐会法 刘涛 黄鲁豫 作者单位：720032 西安，空军军医大学西京医院骨科 (严亚波、刘峙辰、王新力、徐会法、黄鲁豫)；710054 陕西，西安交通大学附属红会医院关节外科 (徐超)；716000 陕西，延安市人民医院骨三科 (刘涛) 多关节挛缩 (arthrogryposis multiplex congenita，AMC) 型马蹄内翻足具有畸形僵硬、矫形困难和容易复发的特点，采用序列石膏矫形+软组织松解的方式进行治疗，效果不佳且复发率高。Ponseti 方法从 1950 年被提出后，经过 70 多年的临床应用，对特发性马蹄内翻足的诊疗效果已经得到了骨科医师的广泛认可和接受。Ponseti 方法在中国已经推广约 20 年，该方法对于特发性马蹄内翻足的良好疗效已经得到了大多数同行的接受和认可。然而针对 AMC 型马蹄内翻足，目前暂无较为完整的诊疗参考流程。本研究通过总结我院的 AMC 型马蹄内翻足病例的治疗经验，提出诊疗流程供大家参考。 资料与方法 2016 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日，我院应用 Ponseti 方法诊治 113 例先天性马蹄内翻足患儿，其中 5 例为 AMC 型马蹄内翻足，男 3 例，女2 例。其中，3 例累及四个肢体，双足内翻，肘关节伸直，腕关节掌屈尺偏畸形 (图 1)。2 例仅累及下肢，双足内翻，膝关节屈曲，髋关节脱位 (表 1)。 表1 AMC 型马蹄内翻足患儿基本信息表Tab.1 Basic information of children with AMC clubfoot 图1 AMC 患儿，女，4 个月 10 天龄，存在肘关节、腕关节、膝关节、踝关节屈曲挛缩畸形Fig.1 AMC child,female,4 months and 10 days old;arthrogryposis of the elbow,wrist,knee and ankle 在对 AMC 型马蹄内翻足患儿的诊疗过程中，由于存在多个关节的畸形，对于足部的内翻畸形，采用 Ponseti 方法进行矫正；而对于合并存在的畸形，在合适的时间点也进行了相应的处理。本研究仅讨论马蹄内翻足畸形的矫正情况，对其它畸形不作讨论。 AMC 型马蹄内翻足患儿的具体治疗方案为：出生后体重 5 kg 即可进行 Ponseti 手法矫形，首次石膏纠正中足高弓畸形，然后逐步外展足部以同时纠正前足内收和内翻畸形，在外展达到平台期 (即两次石膏矫形的外展角度无明显改变) 后，进行首次跟腱切断，然后继续外展石膏矫形，直到距舟关节复位，再进行第 2 次跟腱切断，矫正踝关节跖屈畸形。之后佩戴 Mitchell 支具 3 个月，每天佩戴 23 h，3 个月后改为休息时间佩戴，每天佩戴约 10～14 h，每半年复查，每次复查时评估患儿足部主动活动、被动活动和行走情况。矫形方法流程见图 2。 图2 AMC 型马蹄内翻足矫形方法流程图Fig.2 Flow chart of correction method for AMC clubfoot Ponseti 手法矫形：石膏矫形时，医师坐在患儿患足同侧，以右足为例。首先找到三个重要的解剖标志：内踝，外踝，距骨头。使用左手食指和中指夹持控制住患儿小腿下方，左手拇指指腹顶在距骨头上，右手拇指、示指、中指握住右足第一跖趾关节，以距骨头为支点，向背侧抬高第一跖趾关节，然后外展。可以感受到：(1) 内侧软组织被牵拉；(2) 外侧软组织松弛，出现褶皱；(3) 脱位的距舟关节有复位的感觉。维持矫形 30～60 s，然后进行石膏固定。 石膏固定方法：石膏固定的第一步是进行棉衬的缠绕，同样以右足为例。医师坐在患儿右侧，左手控制小腿，右手控制右足第一跖趾关节。石膏技师右手持棉衬从右足末梢缠绕，采用螺旋缠绕的方式，每两层之间覆盖约 1/ 3～1/ 2，一直缠绕到大腿上 1/ 3。棉衬缠绕要注意：(1) 棉衬的缠绕要密实，不能太松弛；(2) 踝关节处、跟骨要注意适当加厚保护。棉衬缠绕完后，第二步进行石膏绷带缠绕，石膏技师右手持石膏绷带从右足末梢缠绕，采用螺旋缠绕的方式，每两层之间覆盖约 1/ 3～1/ 2，采用分段缠绕的方式。先缠绕到小腿中上段，然后矫形医师进行石膏塑形，塑形后，再从小腿上段缠绕到大腿中段。矫形时，左手虎口置于右足第一跖趾关节处，示指指腹置于距骨头处，将患足以距骨头为中心背伸、外展。右手将石膏塑形。塑形中需要注意：(1) 对足跟部塑形，将跟骨上方的相对凹陷和跟骨的弧形突起塑造出来；(2) 将内踝、外踝的相对突起塑造出来；(3) 将足弓塑造出来；(4) 塑形和矫形过程中，要用指腹用