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高血压脑出血术后再次出血40例临床分析 高血压脑出血是一种常见的核电站大脑内出血。在高血压引起的脑动脉病变的基础上，血压突然升高，血管破裂引起的疾病。近年来其发病率有逐年增高的趋势, 约为81/10万, 脑出血患者的死亡率为38%~43% 1 数据和方法 1.1 年龄、术后再出血部位及时间 我院2007年1月~2009年6月行开颅血肿清除术320例高血压脑出血患者, 术后出现再出血40例, 其中男性22例, 女性18例, 年龄介于33~75岁, 平均年龄57.8岁。再出血的部位:于原部位出血的35例, 远隔部位出血的5例, 其中基底节区再出血23例, 丘脑15例, 小脑2例;术后再出血时间:6h内14例, 6~12h内8例, 12~24h内9例, 24~48h内3例, 2~7d者2例, 7d以上者4例;出血量40~120ml, 平均55ml。所有患者脑出血前都有明确的高血压病史, 大部分患者曾不规则服用抗高血压药物。 1.2 去骨瓣增血术 本组40例术后再出血患者中35例行第2次手术血肿清除, 对于小骨窗开颅者扩大骨窗, 均行去骨瓣减压;4例由于血肿较小采取保守治疗, 给予从引流管注入尿激酶溶解血肿;1例家属不愿再行手术放弃治疗。 1.3 预测预后评估标准 按日常生活能力 (Activities of Daily Living, ADL) 标准评估 2 高血压脑出血的预后 本组行再次手术治疗的35例患者及行保守治疗的4例患者均未再出现第3次脑出血。行手术治疗的35例患者中有12例患者由于重度的脑水肿、大面积的脑梗死或者一些其他的并发症导致死亡, 病死率为30%, 余下的23例手术患者均病情稳定出院, 随访3个月~2a, 平均12.5个月, 按照高血压脑出血ADL预后判断标准:Ⅰ级5例;Ⅱ级12例;Ⅲ级4例;Ⅳ级1例;Ⅴ级1例;保守治疗的4例患者, 均临床治愈出院, 随访3个月~2a, 按照高血压脑出血ADL预后判断标准:3例恢复到Ⅰ级水平, 1例恢复到Ⅱ级水平, 未出现1例再出血事件。 3 讨论 3.1 高血压脑出血术后再出血危险因素的防治 高血压脑出血术后再出血是威胁高血压脑出血患者生存、影响预后的重要因素, 因此对高血压脑出血术后再出血危险因素的防治是极为重要的。目前认为术后再出血的原因可能与以下因素有关 3.2 手术时机及手术方式的选择 对于可能引发术后再出血的原因, 要给予一定的预防措施, 从而减少术后再出血的发生率, 提高患者的生活质量, 具体预防措施如下。 首先, 要控制术中及术后患者的血压, 避免出现较大的波动, 这是预防术后再出血的关键因素。如果血压控制不理想, 血压骤增时脑血流速度急剧增高, 会导致再出血, 同时颅内压的改变也是术后再出血的危险因素。当颅内压升高时, 机体通过调节血压的升高来提高脑组织的灌注压, 以保证其血流量, 当手术清除血肿降低颅内压后, 随着颅内压的降低, 脑组织的灌注压也随之降低, 压力差的增大更易引起再出血的发生 其次, 术中注意止血彻底。手术中要充分暴露血肿腔, 保证良好的深部照明, 视野清晰, 保证在直视下操作, 要注意手法轻柔精确尤其在小骨窗开颅血肿清除时, 吸力不宜过大, 只在血肿腔内操作, 吸血肿不吸血肿壁。对粘连较紧的小血块应予以保留, 不能强行吸除。距离大脑皮质切口较远、位置深在的血肿切勿盲目掏吸, 生理盐水冲洗, 借助脑波动使血肿移动到视野内。以免加重脑组织及脑血管损伤, 以及造成新的出血。动脉性出血必须电凝止血, 但要避免过度电凝使出血血管残端脆性增加, 术后再出血可能性增加, 不要依靠用凝胶海绵来止动脉出血, 而对于血肿腔创面渗血可用明胶海绵及止血纱布贴敷, 并压迫5min, 效果可靠, 还可以作为支撑物防止小动脉破裂出血, 必要时使用医用胶以加强止血效果。 再者, 注意手术方式的选择, 术中要尽量减少手术创伤。目前临床上多采用小骨瓣开颅, 行颞中回平行脑沟切开皮层, 清除血肿。但当患者手术前已有脑疝且血肿量较大时, 则应视情况行大骨瓣减压, 清除血肿后应行硬膜减张缝合, 去除骨瓣, 以利减压。目前一般主张只清除血肿量的80%即可, 血肿壁及薄层血肿则给予残留, 以保护创面和利于止血 此外, 对考虑术后早期不能迅速恢复意识的, 且有术后再出血因素存在时, 多于脑出血术后早期行气管切开, 术后积极控制脑水肿, 预防术后癫痫发作等。总之, 对于高血压脑出血术后再出血, 及时诊断、积极治疗是降低病死率的关键。再出血量较大 (30ml) , 占位效应明显, 中线移位, 病情进行性恶化者, 应尽早行二次开颅手术清除血肿, 笔者认为去骨瓣减压血肿清除术为首选。对再出血30ml者, 可采取保守治疗, 行尿激酶溶解血肿, 效果也可以, 但在治疗期间要密切观察病情变化, 必要时转