经胃肠自然腔道软式内镜保胆取石术初探.docxVIP

经胃肠自然腔道软式内镜保胆取石术初探 胆囊结石也称为胆石病，是一种临床可见且难治性疾病。随着人口的老龄化和饮食习惯的改变，发病率逐年增加，世界胆囊结石发病率达到10%20%。 1 数据和方法 1.1 纳入和排除标准 回顾性分析2017年8月至2020年10月我科经胃肠软式内镜NOTES保胆取石39例，其中男21例，女18例。患者年龄24～66岁，平均年龄(48.9±6.42)岁。其中经胃NOTES完成24例，经肠NOTES完成15例。本研究纳入标准:(1)术前B超或CT检查胆囊适中，胆囊壁厚5 mm;(2)胆囊功能良好;(3)术前常规检查如血常规、生化、心脏彩超、肺功能未见明显异常。排除标准:(1)胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石;(2)存在严重的心肺系统疾病;(3)严重慢性胆囊炎如胆囊壁大于5 mm、胆囊腔消失 1.2 超声功能的测定 所有患者术前均完善常规检查和化验，如血常规、凝血功能、肝肾功能、肺功能、心电图、心脏彩超、腹部彩超等。经胃NOTES患者术前6 h内禁食，经肠NOTES术前24 h内予以聚乙二醇电解质散剂或结肠机洗肠完善肠道准备。 1.3 热活检 使用器械有日本Olympus GIF-260J胃镜、Olympus PCF-Q260J肠镜、波士顿活检钳、ROCC-D-26-195金属止血夹、南京微创和谐夹、KD-612L IT刀、HOOK刀、DH-28GR透明帽、CO 1.4 tes的微创方法 患者均在全身麻醉状态下，经胃NOTES的手术患者采用左侧卧位，经内镜反复予以生理盐水或0.1%安尔碘溶液冲洗胃腔后抽吸，直至冲洗液清亮。改头端带有透明帽的无菌内镜，伸入胃腔，于胃窦前壁，沿胃窦纵轴应用勾刀分3次逐层切开胃壁(如图1)后进入腹腔，找到肝脏，于肝脏下缘找到胆囊。 经肠NOTES的手术患者采用截石位，结肠镜伸入至横结肠，经内镜反复冲洗肠腔，退出内镜后以活检钳住气囊头端丝线，将气囊送至降结肠，向气囊内注气140 m L。气囊放置成功后以0.1%安尔碘溶液冲洗消毒肠腔。改头端带有透明帽的无菌内镜，于距肛门18 cm直肠乙状结肠交界处前壁，沿肠腔纵轴于黏膜下注射靛烟+肾上腺素+生理盐水，应用DUAL刀逐层切开肠壁(如图2)进入腹腔。沿肠管间隙上行找到肝脏，于肝脏下缘找到胆囊(如图3)。 给予一次性息肉勒除器套住部分胆囊粘膜固定，再以DUAL刀切开胆囊，见胆汁溢出(如图4)，以内镜将胆汁充分吸出，逐步扩大胆囊切口，将内镜送入胆囊腔内(如图5)，应用网兜及网篮取净结石(如图6)，同时探查胆囊颈管，除外结石残留，并胆囊壁给予活检，再予以止血夹闭合胆囊(如图7)，以无菌生理盐水冲洗腹腔并将腹腔内的黄绿色附着物清理干净，退出至胃肠腔，予以止血夹或OTSC夹将胃肠腔切口闭合(如图8)，肉眼下胆囊结石呈颗粒样棕灰色改变(图9)。 1.5 饮食方面的护理 经胃患者术后予禁食、抗感染、抑酸、营养支持等常规补液治疗，经肠患者术后予以禁食1～2 d、抗感染、营养支持等治疗，密切注意患者腹部体征的变化，警惕金属夹脱落导致胆瘘、腹腔感染等，若无不适3 d可进流质饮食。嘱患者出院后按时规律、合理搭配饮食。出院后进行随访至2020年11月。术后3个月复查内镜，观察胃肠内切口愈合情况，若仍有夹子取出。术后半年、1年复查腹部彩超1次，之后每年复查1次，了解胆囊功能及有无结石复发。 1.6 手术完成时间及术后7d内用于正常手术 收集记录所有患者术前一般资料如术前血常规、凝血功能、生化常规、电解质及腹部彩超胆囊情况，收集患者手术完成时间、术后7 d内腹痛情况及通过腹部彩超了解结石复发、结石残留及胆囊功能。 2 结果 2.1 超声心理特征 所有患者术前血常规、凝血功能、生化常规、电解质均未见明显异常。术前心电图、心脏彩超、肺功能均提示未见明显器质性疾病。腹部彩超提示胆囊结石单发12例(30.77%)，多发结石27例(69.23%)。其中胆囊结石直径5 cm有24例(61.53%)，其中1 cm 10例(25.64%)。 2.2 保胆取石术并发症 39例患者均顺利完成经胃肠NOTES软式内镜保胆取石术，手术时间完成时间60～240 min，中位时间94 min。其中经胃NOTES完成24例，经肠NOTES完成15例。术后有12例出现不同程度腹痛，经胃NOTES保胆取石术患者腹痛9例(37.5%)，经肠NOTES保胆取石术患者腹痛3例(20%)。其中有1例患者行经胃NOTES保胆取石术术后出现胆瘘予以转腹腔镜胆囊切除术、2例闭合不佳(1例经胃、1例经肠)予以内镜下再次闭合处理后症状缓解。余腹痛患者经内科保守处理3天腹痛症状基本缓解。 2.3 不同的部位,2.2信任压力 术后随访截至2020年11月，失访1例(2.56%)。随访37例患者通