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可塑钛板及空心钉内固定治疗跟骨骨折的疗效对比分析 骨折后，足弓的生理结构和形状混乱，破坏了跟踪关节，损害了患者的负荷行走功能。骨折后治疗的目的在于恢复跟骨形态及结构, 减轻跟距损伤, 避免骨折畸形愈合造成后期功能障碍。对于骨折移位大于2 mm同时伴有距下关节不协调、严重跟骨移位尤其是跟骨下段创伤、Bohler角变小或消失的患者经非手术治疗预后差则需手术治疗。笔者自2009年9月~2010年9月对40例 (52足) 跟骨骨折采用切开复位可塑钛板内固定及撬拨复位克氏针固定后选择性应用空心钉内固定治疗, 对比分析两种术式的临床疗效, 报告如下。 1 临床数据 1.1 一般数据 共40例 (52足) , 男34例, 女6例;年龄16~45岁, 平均34岁。骨折按Sanders分型 1.2 空心钉组的制作 均采取硬膜外麻醉、侧卧位, 若双足骨折需手术则变换体位。 (1) 可塑钛板组:取跟骨外侧L形切口, 自外踝水平跟腱前缘向下至足底皮肤皱褶移行处, 弧形向前至跟骰关节逐渐切开皮肤直达骨膜。在跟骰关节前切开时注意不损伤腓肠神经分支及腓骨长短肌腱, 不使用电刀、骨膜下剥离, 显露跟距、跟骰关节, 3枚克氏针分别置入腓骨、距骨、骰骨起牵拉作用, 阻挡皮肤及皮下软组织。将跟骨外侧壁掀开, 暴露压缩入跟骨体内的后关节面, 复位载距突关节外侧压缩移位的关节面。用剥离子探入跟骨内侧壁, 使用粗克氏针向下牵引跟骨结节, 矫正跟骨结节、跟骨体内翻, 复位跟骨内壁, 克氏针维持其复位状态。透视复位情况, 检查其后关节面是否完整复位, 压缩严重者采用自体髂骨松质骨颗粒植骨。安装可塑钛板及螺钉, 拔除克氏针, 再次透视确定复位满意后逐层缝合, 留置负压引流, 避免皮瓣血供受压, 适当包扎后用支具外固定; (2) 空心钉组:作跟骨前外侧正中纵形切口, 分离后暴露跟距关节面, 采用点式复位钳结合克氏针将分离的跟骨骨块从后方撬拨复位, 恢复跟骨长度、高度, 恢复Bohler、Gissane角, 从跟骨后方置入导针后置入相应长度的空心钉。在切口处用骨膜剥离器及神经剥离子撬拨复位塌陷骨块及翻转的关节面, 恢复跟距关节, 必要时填塞髂骨颗粒松质骨, 用空心钉导针固定跟距关节面附近较大的碎骨块后置入相应长度的空心钉。透视位置满意后留置负压引流, 逐层缝合, 适当包扎后同样支具外固定保护患肢。 1.3 节被伸,蝌蚪屈功能训练 手术24 h后两组均开始进行踝关节及足趾关节被伸、跖屈功能训练。逐渐开始增加训练量, 同时应用药物促进愈合, 防止感染, 改善微循环。定期复查X线片, 术后3个月起负重行走。 1.4 观察指标 记录两组手术时间及出血量;术后侧位X线片上测量Bohler、Gissane角;术后3个月随访时踝关节活动范围;AOFAS评分 1.5 统计方法 数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 2 结果 40例均获随访6~18个月, 平均 (10.42±1.33) 个月。 2.1 统计学意义t 空心钉组手术时间、术中出血量比可塑钛板组少, 差异有统计学意义 (P0.05) ;术后3个月骨折愈合时间及Bohler角、Gissane角、踝关节活动范围差异无统计学意义 (P0.05) , 见表1及图1、2。 2.2 板组和空心钉组优良率比较 术后6个月随访时进行AOFAS踝-后足功能评分。可塑钛板组:优9例, 良9例, 差2例, 优良率为90.0%;空心钉组优12例, 良7例, 差1例, 优良率为95.0%;两组疗效优良率差异无统计学意义 (P0.05) 。 2.3 术后并发症 两组均未出现钉道感染、切口皮肤坏死、跟骨钢板外露、肌腱炎等并发症, 并发症发生率比较差异无统计学意义 (P0.05) 。 3 讨论 3.1 术后处理及并发症 对于Sanders分型Ⅱ型以上的跟骨骨折非手术治疗不能使得关节面完整复位并维持其稳定性, 后期会出现创伤性关节炎造成疼痛, 影响患者的负重及行走功能。采用手术复位需要满意以下要求:对涉及到关节面的骨折应解剖复位, 跟距关节面完整性尽可能恢复, 恢复跟骨整体外形、Bohler角、Gassane角及后足负重轴线;内固定必须坚强可靠, 满足患者早期功能训练要求, 从而减少术后疼痛、关节僵硬, 操作中尽可能减少软组织损伤及防止术后并发症 3.2 空心内固定效果的肯定 切开复位可塑钛板内固定治疗跟骨骨折的疗效是肯定的, 也是在临床上广为应用的手术方式 3.3 空心钉固定的意义 采用克氏针撬拨复位小切口空心钉内固定手术复位效果肯定、技术操作简便、手术操作损伤小, 空心钉定位及调整骨折片可以通过C型臂X线机进行多次调整, 跟距关节直接撑开后有利于修复关节面及骨折复位, 空心钉应用可以进一步加强骨折断端之间的强度, 固定牢靠有利于患者早期足踝