闭合复位经皮克氏针固定治疗完全移位肱骨上骨折47例报告.docx

闭合复位经皮克氏针固定治疗完全移位肱骨上骨折47例报告 上臂骨折是最常见的儿童肘部骨折，占所有肘部损伤的60%。1959年来, Gartland将肱骨髁上骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型:无移位;Ⅱ型:有移位, 但侧位片后侧骨皮质仍相连;Ⅲ型:骨折完全移位, 多由较大暴力引起, 骨折不稳定, 复位固定困难, 易发生Volkmann肌缺血挛缩、肘内翻畸形等并发症。1974年Flynn报道用“盲目”经皮克氏针固定的治疗方法, 1995年Cheng等报道180例Ⅲ型肱骨髁上骨折经皮克氏针固定, 均取得了很好的疗效。自2003年6月～2005年6月, 作者采用闭合复位经皮克氏针固定方法共收治完全移位肱骨髁上骨折47例, 取得满意疗效, 报告如下。 1 桡偏型患儿术后接受手术前后的一般资料 本组47例, 男26例, 女21例;年龄3～12岁, 平均6.8岁。均为闭合性GantlandⅢ型骨折, 其中尺偏型26例, 桡偏型21例。术前有桡神经损伤症状 (如垂腕、拇指不能背伸) 5例, 正中神经损伤1例, 无血管损伤征象。41例患儿在受伤后6 h内接受急诊手术;6名患儿因肘部严重肿胀, 用支具临时固定抬高、脱水消肿治疗, 在伤后5～6 d手术, 其中4例因石膏托固定失败后行经皮克氏针固定。 2 2.1 骨折复位后的固定 患儿在基础麻醉加臂丛阻滞麻醉下, 仰卧于手术台上, 患肢消毒铺巾外展, 在C型臂X线机透视下了解骨折移位情况。整复时2名助手屈肘30°下持续纵向牵引, 使骨折端分离, 后方完好的骨膜能提供一个稳定的支点;第二步是矫正侧方移位, 骨折复位接触前必须透视了解侧方移位情况, 因为一旦复位嵌插后, 就很难使一侧骨折端在另一侧上滑移以纠正移位;第三步是纠正旋转畸形, 这一步必须在骨折端对合前进行, 对于大部分病例, 往往需要通过肢体远端外旋来纠正;随着旋转、侧方移位的纠正, 后方移位也能被纠正。助手把持住前臂, 术者双手四指握持骨折近端, 两手拇指分别放在肱骨内外髁的后方, 同时向前推压, 后方移位就会被纠正。然后屈曲肘关节, 骨折完全复位。若远端骨块为尺偏型则前臂旋前位, 若桡偏型则前臂旋后位, 以使内侧或外侧骨膜处于紧张状态, 绷带维持固定。透视前后位 (Jones位) 观察有无尺偏, 观察侧位, 确定肱骨远端前倾角的恢复, 旋转移位的纠正。 2.2 骨折穿针过程“空”感解 C型臂X线透视骨折复位满意后, 保持屈肘120°、前臂旋前或旋后位, 取1枚直径1.5 mm克氏针自肱骨外上髁最高点处进针, 克氏针在冠状面上与肱骨干纵轴成40°, 矢状面上向后10°经过骨折线穿透对侧近端骨皮质。若穿针过程中有“落空”感, 则提示复位不良或进针角度有问题。准备同样直径克氏针, 将肘关节伸直至屈肘50°位, 拇指触摸到内上髁, 滑至下方遮挡尺神经沟保护后, 再由内上髁顶点进针, 克氏针至近端外侧骨皮质穿透, 2枚克氏针应在骨折线近端1 cm处相交叉。完成穿针后, 再次C型臂X线机透视, 复位及克氏针位置良好则剪断针尾折弯, 置于皮外, 用小纱垫保护, 屈肘50°中立位石膏固定 3 疗效评价标准 本组平均住院4 d (3～7 d) , 46例获得随访, 平均随访15个月 (9～21个月) 。骨折全部愈合, 无1例出现Volkmann肌缺血挛缩, 有3例轻度肘内翻。术前检查有桡神经损伤及正中神经损伤患者均在3个月内恢复。2例患儿术后出现尺神经麻痹, 环小指皮肤感觉麻木, 在拔除克氏针后4个月自行恢复。参照Flynn功能评定标准, 对肘关节功能进行疗效评价, 将其分为优、良、一般、差4个等级。同健侧相比提携角和伸屈功能丢失优:0°～5°, 良:6°～10°, 一般:11°～15°, 差:15°。最后随访时所有患儿双侧肘关节伸直功能对比相差6°～10°8例, 相差11°～15°1例, 其余均≤5°;双侧肘关节屈曲功能对比相差6°～10°12例, 相差11°～15°2例, 其余均≤5°。双侧肘关节提携角对比3例5°。综合屈伸功能评价结果:优30例, 良14例, 一般3例。 4 经皮克氏针固定 Ⅲ型肱骨髁上骨折是严重的儿童肘部损伤, 骨折发生在肱骨最簿的部分, 即由鹰嘴窝、冠状窝构成的区域, 骨折的横断面显示其内外侧及其中央部分仅是一个薄的条状骨块。轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少, 稳定性下降。旋转移位不纠正, 内侧骨柱没有支撑, 会导致骨折远端向内侧倾斜, 引起肘内翻畸形。肱骨髁上骨折使其前方骨膜完全断裂, 骨折端呈三维畸形, 既有侧方移位, 又有前后方成角移位还存在水平旋转畸形 移位的肱骨髁上骨折复位后, 必须固定在肘关节屈曲的位置上才能保持其稳定。研究发现, 无论伤后的原始畸形是桡偏或尺偏, 高度屈肘和前臂旋前位固定最稳定。屈肘120°