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张恩虎教授治疗重症鱼鳞病验案1例 张恩虎是南京中医药大学第一临床医学院的教授。他擅长中西医的结合，能有效防止和控制红斑鳞屑性皮肤科、变性皮肤科、色素障碍皮肤科、皮肤覆盖性皮肤科等。兹介绍张恩虎教授采用活血健脾益肾、祛风通络润肤治则, 内治外治相结合治疗一例重症鱼鳞病验案。 男, 18岁, 自出生半年左右脸颊部出现片状灰褐色结痂, 随着长大而逐渐加重, 全身皮肤呈弥漫性干燥脱屑, 胸腹部手臂及大腿部尤重, 仅背部稍轻。干痂有中间固着, 周边皲裂翘起, 色灰或褐黄。多方治疗效果不显, 自2007年寻张恩虎教授诊治。查体:皮肤干燥如鱼鳞罗列, 易脱落, 如厚物, 平素汗少, 稍见痒痛, 撕裂, 春夏减轻, 秋冬加重, 胃纳差, 夜寐差, 体型较瘦。据家人诉患者先天禀赋不足, 颅骨闭合较迟, 无家族遗传病史。舌稍紫, 苔薄白, 脉平。病属脾胃虚弱, 气血亏虚瘀滞, 治从健脾养血活血, 祛风润燥为主, 内外兼治。 前后就诊13次历时年半, 基本处方:当归15 g, 熟地黄12 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 泽泻15 g, 生甘草6 g, 川芎10 g, 葛根15 g, 防风12 g, 鸡血藤30 g, 炙黄芪30 g, 桂枝6 g。随证加减药物有赤芍、白芍、僵蚕、全蝎、酸枣仁、柏子仁、泽泻、地龙、党参、五味子、麦冬、谷芽、麦芽等。外用黄芩油膏 (江苏省中医院医院制剂) 、尿素维E软膏。服药期间忌食海鲜类及辛辣食物, 增加营养, 多食富含维生素 (鱼肝油类) 食品。治疗后, 皮肤瘙痒干燥好转, 食欲增夜寐良, 精神状态渐佳, 鳞屑基本全部脱落, 至秋冬天凉之际仅有数片片状鳞屑。后随访基本治愈, 病损处汗毛生长, 体力增强, 与往年同时期比较, 病损明显柔软, 鱼鳞状皮屑基本消失, 继用黄芩油膏及尿素维E软膏外用以软化角质, 维护疗效。 讨论:首先, 中医对鱼鳞病病因病机的认识。鱼鳞病是一种常见的遗传性皮肤角化病, 旧称鱼鳞癣, 主要表现为四肢伸侧或躯干部皮肤干燥、粗糙, 伴有菱形或多角形鳞屑, 如鱼鳞或蛇皮状。现认为多由禀赋不足, 肾精衰少, 肌肤失于濡养而肌肤甲错, 精血不能濡润, 日久化燥生风而致。此病相当于中医学蛇皮癣, 如隋《诸病源候论·蛇皮候》中说:“蛇皮者, 由风邪客于腠理也。人腠理受于风, 则闭密, 使血气涩浊, 不能荣润, 皮肤斑剥, 甚状如蛇鳞, 世呼蛇体也, 亦谓之蛇皮也”。 鱼鳞病病机是肝肾阴虚, 血虚风盛, 风盛则燥, 肌肤失养而发病。因情志不畅, 饮食不节, 湿热内生等日久气血虚亏, 肌肤失养, 干枯脱屑。肾精衰少, 皮肤失于濡养而肌肤甲错, 精血不能濡润, 日久化燥生风, 或外受风邪而成;瘀血阻滞者, 因禀赋虚弱, 气血瘀阻, 经脉不畅, 体肤失养所致。从而得出该病由“先天禀赋不足, 后天脾气失调, 津血失布而致肌肤失所养”所致的见解。中医治疗宜益气健脾散瘀、荣肌润肤为主。 “无燥不病甲错, 无瘀不病死皮。”所以在辨证施治鱼鳞病时, 即应守法润燥化瘀, 脱鳞屑以扶正之法, 体现了中医学“脏腑有病必再现于外、外疡与内症异流而源同”的理论。 其次, 对本病案的辨证分析:患者初诊时, 根据四诊合参, 胃纳差, 体型较瘦多为脾胃虚弱, 运化无力, 气血不足, 无力濡养;家人诉患者先天禀赋不足, 颅骨闭合较迟多是先天不足, 肾气不足;夜寐差多因脾虚气血不足, 无力濡养心神, 神不安舍;皮肤干燥如鱼鳞罗列, 易脱落, 多因皮肤失于精血濡养所致, 《金匮要略》称之为“肌肤甲错”, 此因精血不能濡润, 日久化燥生风;舌稍紫多因气血瘀阻, 经脉不畅, 体肤失养所致;而血瘀亦可致肌肤甲错;苔薄白根腻多为内有湿邪, 脾虚无力运化的表现。 本案辨证肝肾阴虚是病之本, 营血不足是病之标。肝肾阴虚, 阴血不足, 营卫失和, 腠理不固, 血虚生风, 风胜则燥, 肌肤失养而致本病。治疗重在滋补肝肾, 用熟地黄、山药、枸杞子等以治其本。益气养血, 滋阴润燥以治其标, 用黄芪、甘草、当归、生地黄、丹参等, 使气血流畅, 肌肤得养。加桂枝、川芎等温通经络, 行气活血。风性趋燥故皮肤干燥;血虚生风, 风盛则燥, 瘀血内阻, 新血不生, 肌肤失养所致, 遵照刘河间“诸涩枯涸干劲皲竭皆属于燥”之说, 宗“治风先治血, 血行风自灭”之说, 用防风、麻黄等以祛风润燥。治则强调养血滋阴润燥为主, 兼以活血祛风清热, 倡内服外用并举。 再者, 针对鱼鳞病顽固、易复发且遗传性强等特点, 从患者生理、病理、免疫及遗传基因等分析入手, 结合传统中医药学理论和临床观察等手段, 准确判断患者的寒热、虚实、阴阳、表里, 根据鱼鳞病患者血热、血虚、血燥、血瘀进行分型施治。中药治疗以祛屑生新、荣肌润肤、改善血液微循环系统, 强化皮肤新陈代谢, 调节人体自身免疫功能为