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外伤性脑脊液鼻漏的漏口定位与手术治疗 脑脊液泄漏是脑瘫严重并发症之一，发病率为2%9%。脑脊液鼻漏则多见于前颅底骨折, 发生率高达39%。急性期脑脊液鼻漏多可于伤后1周内自行封闭愈合;保守治疗1个月无效及外伤后数周至数月出现的迟发性脑脊液漏, 自愈的可能性降低, 常迁延不愈, 可导致颅内感染及脑膜炎的发生, 应行手术治疗封闭漏口。2005年6月至2008年6月, 笔者行外科手术治疗外伤性脑脊液鼻漏共12例, 效果满意。 1 临床数据 1.1 瞳鼻漏出情况 年龄18~55岁, 平均36.75岁;其中10例伤后急性脑脊液鼻漏经半卧位、腰椎穿刺置管引流等保守治疗1个月后仍有脑脊液漏出, 2例分别为伤后28 d及3个月出现的迟发性脑脊液鼻漏。12例中3例为在外院行去骨瓣减压术后的患者。 1.2 临床表现为鼻流鼻液，伴有脑膜炎 1例, 颅内积气2例, 脑膜炎患者经腰椎穿刺置管, 抗菌药物治疗10 d后体温、血常规均正常, 但仍有脑脊液漏未好转。 1.3 断层成像及核磁共振水成像确定瘘口 术前常规行CT薄层扫描及三维重建, 了解颅底骨折范围、程度及受累的鼻窦。术前均行单光子发射计算断层成像 (single photon emission computed tomography, SPECT) 及磁共振水成像确定瘘口, 以这三种检查结果综合判定漏口, 确定手术方案。 1.4 筛窦及蝶窦漏口修补 其中瘘口累及额窦2例, 同时累及额窦及筛窦6例, 累及筛窦3例, 同时累及筛窦及蝶窦1例, 其中1例累及筛窦的患者术前定位于蝶窦, 经鼻蝶修补后无效, 再次开颅修补发现漏口位于筛窦, 手术治愈;1例累及筛窦及蝶窦的患者术前诊断瘘口位于蝶窦, 经鼻蝶手术9 d后鼻漏复发, 与耳鼻喉科合作再次经鼻内镜修补筛窦及蝶窦漏口后治愈。经幕上开颅修补的患者采用硬膜内入路探查瘘口, 初次手术的患者均以带蒂的前额骨筋膜缝合或纤维蛋白胶粘合修补瘘口, 2例二次开颅的患者无法取得带蒂骨筋膜, 以游离颞肌及筋膜用纤维蛋白胶粘合修补, 术后常规给予腰椎穿刺置管引流7 d。 2 外伤性瞳漏手术治疗时机 12例患者, 其中10例患者幕上开颅一次手术治愈, 修补物无论是否带蒂, 瘘口修补均满意。其中1例以游离颞肌修补的患者术后10 d出现发热, CT示漏口部位可见轻度脑水肿, 考虑为游离颞肌引起的无菌性炎症反应, 给予对症处理后治愈。2例患者经鼻蝶手术修补后, 脑脊液漏复发, 1例再次行幕上开颅修补治愈, 另一例再次与耳鼻喉科合作经鼻蝶同时修补筛窦及蝶窦漏口后治愈。3讨论 脑脊液鼻漏是颅脑损伤的常见并发症, 闭合性颅脑损伤合并颅底骨折的患者, 脑脊液瘘的发生率为2%~20.8%;开放性颅脑损伤的患者, 脑脊液漏的发生率为7%~10%, 其中80%为脑脊液鼻瘘。其中伤后数日内出现的为急性脑脊液鼻瘘;延迟到数周或数年出现的为迟发性脑脊液鼻瘘。大部分脑脊液鼻漏经半卧位、降低颅内压及腰大池置管引流后可自行愈合。有报道伴发脑膜炎的脑脊液鼻漏因炎症粘连, 自愈的可能性增大。对于迁延不愈的急性脑脊液鼻漏应手术治疗封闭漏口。手术时机从1周至3个月, 各家报道不一, 我们对经过半卧位、降低颅内压及腰大池置管引流保守治疗1个月无效的急性脑脊液鼻漏患者建议行手术治疗。对于迟发性脑脊液鼻漏或伴有颅内积气的患者, 因其颅底硬膜损伤严重, 自发愈合的可能性较小, 应积极手术治疗。 外伤性脑脊液鼻漏手术治疗的关键取决于漏口的定位, 我们主要采用术前CT薄层扫描及颅底三维重建、SPECT脑池同位素显影及MRI水成像检查来判定漏口。其中CT薄层扫描及颅底三维重建准确率最高, 可以显示多数前颅底骨折的部位, 前颅底骨折多位于额骨及筛板, 累及额窦及筛窦, 与术中所见漏口部位基本吻合。但对于前颅底骨折不明显的患者, CT无法完全确诊, 可行SPECT检查, 经腰椎穿刺注入放射性同位素, 核素显影与CT影像重建来确定瘘口, 准确率也较高, 但有定位不准的情况发生。磁共振水成像检查对于CT薄层扫描无法定位的患者也可以起到辅助定位作用, 但准确率不高无法作为主要定位检查手段。我们2例二次手术的患者, 均为前颅底骨折不明显, CT薄层扫描无法定位的患者, 其中1例术前SPECT及磁共振水成像定位均为蝶窦漏, 经鼻蝶手术过程中也看见脑脊液经蝶窦漏出, 但修补后脑脊液漏复发, 再次幕上开颅探查发现漏口位于筛板, 考虑为脑脊液经骨折线由筛窦流入蝶窦, 而漏口不在蝶窦, 对于此类病人SPECT及磁共振水成像定位有漏诊的可能性。另1例患者也是SPECT及磁共振水成像定位均为蝶窦漏, 经鼻蝶手术后复发, 二次与耳鼻喉科合作再次经鼻内镜手术, 发现筛板及蝶骨平台均有骨折, 漏口同时位于筛窦及蝶窦, 由于脑脊液低位流到蝶窦, 使术前SPEC