医院评审临床科室材料准备目录.docxVIP

PAGE PAGE 1 医院评审临床科室材料准备目录 说明:质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《质量控制记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。 一、科室管理材料 （一）科室简介 1、科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉…… 2、近三年出院病人情况： 年 份 开放床位数 出院病人数 平均住院天数 住院均费 2011年 2012年 2013年 3、科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件 姓名 学历 职称 工作年限 职称年限 4、学科建设： （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件） （2）二级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况：如：心脏骤停：2011年**例、2012年**例、2013年**例 心力衰竭：2011年**例、2012年**例、2013年**例 ……….. 附：住院号 ****** 诊断：出院诊断 5、近三年论文发表情况： 年 度 作 者 期 刊 论文名称 （二）学科带头人及业务骨干介绍。 （三）科室工作制度及流程。（各科室制定） （四）医务人员档案（各证书复印件） 编号 姓名 工作时间 职称 职务 社会兼职 职业医生证书编号 联系电话 1 2 3 4 5 （五）2012、2013年科室工作计划和工作总结、2014年工作计划。 （六）科室业务特色、特殊诊疗技术简介。 （七）科室组织结构示意图。 （八）科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。 （九）科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。 （十）科室各级各类人员岗位职责和技能要求。 （十一）卫生专业技术人员履职考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗指南、操作规范考核情况)。 （十二）院、科两级人员替代程序与替代方案。 （十三）院、科两级应急预案： 1、《医院各类突发事件应急预案手册》。（院办制定） 2、本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。 3、本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。 4、应急演练相关影像资料。 （十四）化疗药物可能发生的不良反应处置预案。 （十五）留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。 （十六）科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。 （十七）医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 （十八）鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。 （十九）邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。 （二十）急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经外科、心内科、神经内科、ICU等）。 （二十一）输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。 （二十二）下级医院支援相关材料。 （二十三）科务会记录本。 （二十四）科室大型设备一览档案 编号 设备名称 型号 使用时间 备注 1 2 3 二、医疗技术管理 （一）科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。 （二）激素类药物与血液制品的使用指南与规范，肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。 （三）科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。 （四）本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 重点病种如下:1、急性创伤2、急性心肌梗死3、急性心力衰竭4、急性脑卒中5、急性颅脑损伤(6)急性呼吸衰竭。 （五）需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。 （六）科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。 （七）保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。 （八）临床专科必备技术项目指标。 三、手术管理 （一）手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。 1、医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。 2、医院重大手术审批制度。 3、医院急诊手术管理的制度与流程。 4、医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。 5、手术部位标识管理规定。 6、手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。） 7、术后标本的病理学检查制度与流程。 8、术后患者管理制度与流程。 9、医院非计划再次手术管理制度。 （二）科室手术医师分级授权管