过敏性鼻炎的研究进展.docxVIP

过敏性鼻炎的研究进展 近年来，儿童过敏鼻炎的发病率在世界显著增加。据最新统计，20%的婴儿在3岁以下，40%的儿童在6岁以下。鼻炎患儿常伴有临近器官眼、耳、咽、副鼻窦及下气道等损害。成人过敏性鼻炎具有典型鼻痒、流涕、打喷嚏等症状和体征, 易于诊断, 而儿童病例的症状和体征有很大的变异, 多不典型。主要表现为慢性或反复性咽、喉痛及上呼吸道感染等症状, 易与病毒性呼吸道感染相混淆。1岁之婴儿则多表现为反复流清水样鼻涕、咳嗽, 易被诊断为支气管炎, 多被不适当的反复应用抗生素治疗。长期慢性鼻炎可引起全身症状, 如乏力、食欲不佳、体重不增, 生长发育迟缓和器官功能障碍。鼻和鼻咽是上气道的重要防卫器官, 通过粘膜纤毛细胞和腺体分泌液的功能, 可防止空气中病原、过敏原和异物的侵入。鼻、鼻窦、口腔、中耳间有通道相交通, 以鼻为中心, 长期慢性过敏性鼻炎、感染和炎症向其周边器官侵犯, 可引起鼻窦、支气管炎, 咽炎、中耳炎、眼结合膜炎、扁桃体肥大、腺样体肥大、睡眠呼吸障碍, 以及长期慢性中耳损害引起听力和语言障碍等一系列疾病发生。慢性过敏性鼻炎易合并哮喘和咳嗽变异性鼻炎 (Cough-Variant rhinitis) 。 近年来我国儿科同仁对咳嗽变异性哮喘的诊断和治疗有了相当的认识和关注, 但对慢性过敏性鼻炎引起的慢性上、下呼吸道疾病的认识尚不足。比如由过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽可能误认为咳嗽变异性哮喘, 导致过多应用经口吸入激素的治疗, 而由过敏性鼻炎引起的长期咳嗽经鼻给药能收到较良好的效果。本文仅以过敏性鼻炎所引发的相关疾病进行讨论。 1 感冒变异性感冒的临床意义 两者常合并存在, 48%的过敏性鼻炎并有哮喘, 30%～80%的哮喘伴有过敏性鼻炎。有人将两者统称为整体气道病 (united airways disease)。有几种解释以说明两者合并存在的机制:①鼻-支气管反射:Kanfman等以矽沫注入10例成人鼻腔后均引起气道阻力增大, 说明神经反射起作用。②鼻炎时鼻道阻塞致张口呼吸, 冷空气、过敏原等直接进入支气管而引起痉挛。③鼻病毒粘附:当鼻接触过敏原时, 鼻粘膜细胞内粘附分子 (ICAM-1) 表达增高, 鼻病毒感染时ICAM-1表达更为明显增高, 因ICAM-1为鼻病毒的受体、鼻病毒感染是诱发鼻过敏性炎症和哮喘发病的重要因素。④另一尚未加以证实的理论是鼻后流注 (post-nasal drip) 炎性分泌物而引起继发性炎症和痉挛。总之, 了解过敏性鼻炎和哮喘为同一系统疾病的临床意义是, 经鼻给丙酸倍氯米松, 既能解除鼻部症状且能解除支气管内炎症。 近年来咳嗽变异性哮喘也存在误诊问题, Fanican等发现一些持续性咳嗽患儿不同于哮喘, 也无法确定为咳嗽变异性哮喘, 他们认为过去将社区的持续性咳嗽患儿诊断为咳嗽变异性哮喘存在错误用词 (misnomer) , 因为其中有一些是过敏性鼻炎, 分析中发现其中有一些患儿过去1年内有过枯草热 (hay fever) , 即过敏性鼻炎。这些患儿的正确诊断应为咳嗽变异性鼻炎, 予经口吸入激素和β2激动剂无效, 改用经鼻吸入激素后丙酸倍氯米松咳嗽被控制。 咳嗽变异性鼻炎的特点可概括为:①夜咳和鼻后流注;②有过敏性鼻炎史;③经鼻给激素, 非致眠的抗组胺药治疗有效;④吸入β2激动剂治疗无效。这些特点亦可与咳嗽变异性哮喘相鉴别。 2 鼻窦腔术后并发症的发病原因 四对副鼻窦即双上颌窦、双筛窦、双蝶窦、双额窦均与鼻腔有开口相通。上颌窦于生后即可见窦腔充气, 蝶窦于3岁时腔内充气, 额窦至生后6～8岁始充气显影, 筛窦于生后4～5岁时开始发育, X线片可以显示。由于过敏性鼻炎极易合并鼻窦炎, 许多作者诊断用鼻、鼻窦炎 (rhinosinusitis) 而不用鼻窦炎 (sinusitis) 。因为正常情况下先有鼻炎而后引发鼻窦炎, 如无鼻炎则很少有鼻窦炎, 鼻窦粘膜是鼻粘膜的延续, 临床上鼻炎和鼻窦炎的症状相同。小儿鼻窦炎是很常见的疾病而易被忽略和误诊。一些研究显示过敏性鼻炎、哮喘和其他过敏性疾病的患儿副鼻窦X线显示鼻窦异常的发生率很高。笔者对180例小儿慢性鼻窦炎进行分析, 104例伴有过敏性鼻炎和 (或) 哮喘。小儿病毒性呼吸道感染也是诱发鼻窦炎的重要因素。根据笔者体会, 不管任何因素所致的副鼻窦通道口 (ostiomeafal complex) 阻塞, 最终会造成继发性细菌化脓性感染。感染原与发病年龄、病程、是否用过抗生素、自身免疫状况等有关, 常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌。为什么鼻窦口阻塞即易导致继发性细菌感染?以过敏性鼻炎为例, 当接触过敏原后, 即可引起鼻窦腔急性感染, 这是因为过敏反应引起鼻窦粘膜充血、鼻窦口阻塞, 而促使细菌感染, 一则窦腔分泌物为很好的培养基, 二则过