锁骨钩钢板内固定治疗肩锁脱位与锁骨外侧端骨折的失败原因分析.docxVIP

锁骨钩钢板内固定治疗肩锁脱位与锁骨外侧端骨折的失败原因分析 肩胛内关节脱位和外侧骨折通常常见，占全身骨折复位的4.4%5.9%。 锁骨外侧端骨折占锁骨骨折的12%~21%, 肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%左右。 笔者自2006-06—2011-12 对肩锁关节脱位Ⅲ型、锁骨外侧端Ⅱ型骨折采用锁骨钩钢板治疗283 例,但因医源性失误及钢板本身设计的一些原因,出现27 例失败病例,现分析其失败相关因素及防治对策,报告如下。 1 钩钢板内固定术 本组283 例,包括肩锁关节脱位152例,根据Tossy分型:Ⅱ型26 例,Ⅲ型126 例;锁骨外侧端骨折根据Neer分型:Ⅱ型131 例。 男189例,女94 例;左侧144 例,右侧136 例,双侧3 例;自行摔伤、骑车摔伤245 例,机动车交通事故伤11 例,重物砸伤或他人打伤14 例,高处坠落伤13 例。 采用颈丛+臂丛或全身麻醉, 顺锁骨后侧弧行切开皮肤、皮下组织,直至肩锁关节,显露锁骨后侧缘,复位骨折端及(或)肩锁关节,根据锁骨直径选择合适高度的钩钢板, 将钩插入锁骨后侧缘的肩峰下,摁压近端使之复位,拧入长度合适的螺钉;根据情况缝合撕裂的肩锁关节囊,放置引流片;术后采用沙袋压切口,当日行上肢等长肌力训练,2 或3 d疼痛减轻后下床,行屈肘、肩关节小幅度功能锻炼;三角巾悬吊保护3~6 周,8 周后耸肩、逐渐加大肩关节活动幅度。 2 锁骨钩高度选择不当 本组中276 例获得随访,时间3 个月~2 年,发现失败病例27 例。医源性失误6 例,其中3 例锁骨钩未有效固定至肩峰下方,肩锁关节脱位未有效复位及固定;1 例锁骨钩高度选择不当,致肩锁关节过度复位;2 例因对钩钢板认识不足,误将锁骨钩插入肩锁关节囊后侧,致术后肩部活动受限,间断性出现活动疼痛。螺钉松动2 例,钢板折弯1 例,钩断裂1 例。钢板造成的其他影响:肩峰撞击、肩峰磨损骨溶解(图1)、肩袖损伤、肩部疼痛、肩关节活动受限17 例,均经摄片或肩关节镜证实, 取出钢板后疼痛及活动受限逐渐改善,1 例行肩关节镜下肩袖修补术。 3 锁骨钩的选择 肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折使用锁骨钩钢板治疗,其近端与锁骨固定,远端通过锁骨钩插入肩峰下方,形成杠杆作用,维持肩锁关节位置,并可微动,符合肩锁关节解剖生物力学,取得良好的疗效,成为首选的手术方式,随着临床使用的日益广泛,出现失败的病例逐渐增多,分析如下。 ①3 例锁骨钩未有效固定至肩峰下方,肩锁关节脱位、骨折未有效复位及固定,均为将肩锁关节周围软组织误认为包裹肩峰的软组织,直接将锁骨钩插入锁骨后侧软组织下方;同时因麻醉状态下锁骨失去胸锁乳突肌的牵拉力、患者平卧位抵消了上肢重力牵拉作用,加上肩锁关节囊使锁骨外侧端台阶感不明显,从而使术者误认为肩锁关节脱位已复位并固定可靠;②2 例因术者对钩钢板认识不足,误将锁骨钩插入肩锁关节囊后侧部分,致术后肩部活动受限,间断性出现活动疼痛,对患者造成较大的痛苦;③锁骨钩高度的选择不当。 1 例锁骨钩高度选择不当,致肩锁关节过度下压,术后功能受限,轻度疼痛;AO锁骨钩钢板只设计2 种高度,15 mm和18 mm (国产钢板分别低1 mm),患者存在个体差异,仅上述2 种高度将无法达到比较精确的复位,临床中出现不少过度复位病例,虽未出现明显疼痛,但影响日后功能。 3.2 骨折的施工质量。对于钢板 本组随访发现螺钉松动2例,钢板折弯1 例,分析其原因为:①钢板近端为应力的另一集中区,手术时插入锁骨钩后,靠摁压近端钢板使之复位、服贴,摁压力量越大,其承受的应力相应越大;②患者依从性不佳;③螺钉置入质量不佳;④外侧端螺钉松动退出,考虑为锁骨外侧端松质骨,且钢板与锁骨外侧端之间存在一定的张开应力。 预防此类失败,术中操作相当重要,为达可靠固定,分散钢板近端应力,一般近端应有3 枚或以上螺钉,长度超出对侧皮质1 或2 个螺纹为佳; 锁骨越靠外侧端骨质越松,特别是老年患者,因此必须强调置入螺钉的质量,建议拧入螺钉之前丝攻,因丝攻螺纹薄且利,攻丝产生的纹路把持力较大。 3.4 锁骨钩位置与术后时间的关系 术后随访发现11 例, 占比最高,其产生原因与其固定原理有关,锁骨钩与肩峰之间通过杠杆作用维持复位,锁骨钩存在向上挤压肩峰的应力,该应力集中并持续存在;肩关节为全身最灵活的关节,可作多轴运动,幅度大,耸肩、上举、外展运动、提重物由肩胛带肌带动肩胛骨、锁骨移动;肩锁关节为微动关节,锁骨与肩峰运动不同步,将产生以锁骨钩尖部为主及锁骨钩与肩峰内侧骨质为支点的撞击。 随访发现肩峰磨损时间最早为术后4 个月,该例患者为外院手术,术后3 周即感肩部疼痛不适,严重时夜间无法入眠,X线检查显示锁骨钩与肩峰不匹配,尖端撞击肩峰,经限制活动,止痛等对症治疗有好转;术后4 个月即行肩关节镜探查