经龙骨悬吊胸廓成形术治疗先天性脊柱侧弯.docxVIP

经龙骨悬吊胸廓成形术治疗先天性脊柱侧弯 先天性脊柱侧弯曲常伴有双重胸廓畸形。脊柱凸侧和凹侧的骨发育形状不同。凸侧颅骨的方向是垂直的，形成剃刀的背面。凹侧肋骨的走行偏向横行, 而形成胸廓塌陷。且两侧肋骨的数目也常不同, 并常有并肋或分叉肋存在, 越是重度的先天性脊柱侧弯, 其肋骨的先天性异常就越严重, 甚至有的个别病例还存在着一侧的肺不张或肺缺如。所以作者在治疗先天性脊柱侧弯的同时, 更需要重视对胸廓畸形和内脏缺如的诊断与治疗。如果忽视了胸廓畸形和内脏缺如等严重并发症, 单纯的着眼于脊柱侧弯, 就会导致治疗原则上的错误。 1 临床数据和方法 1.1 骨折折弯变圆悬吊成形术 本组25例患者, 男10例, 女15例;年龄范围:7～22岁, 平均14岁。25例患者中23例均为重度胸廓塌陷, 位于脊柱侧弯的凹侧, 其余2例为肺不张或肺缺如。对23例重度胸廓塌陷的病例, 在头盆环牵引下作了肋骨折弯变圆悬吊成形术。悬吊3根肋骨的17例;悬吊4根肋骨的5例;悬吊5根肋骨的1例。 1.2 梁端侧弯变圆内固定术 在头盆环牵引治疗先天性脊柱侧弯的同时, 首先对重度胸廓塌陷作了胸廓成形术, 将侧弯凹侧塌陷变直的肋骨 (3～5根) 折弯变圆, 用双股粗丝线 (10号线) 吊在头盆环的立柱上, 使塌陷变扁的胸腔恢复圆形, 加大了肺活量, 改善了碳氧交换, 使病人的面貌焕然一新, 然后再考虑矫正脊柱侧弯的问题。 1.2.1 设备准备 特制肋骨折弯器2把, 肋骨剥离器2把, 穿线引导器左右各1把, 10号丝线若干, 橡皮条若干, 其他器械根据需要配齐。 1.2.2 麻醉和睡眠 在头盆环牵引下取侧卧位, 一般采用局部浸润麻醉即可完成手术。个别病例如有胸膜破裂者, 也可补作其他麻醉。 1.2.3 材料2分带显示骨膜 在头盆环牵引下取侧卧位, 躯干部与手术床之间用填料垫实。消毒铺单, 在局麻下与塌陷的肋骨交叉作横切口, 长约5～8 cm, 暴露3～5条肋骨。切开肋骨骨膜, 尽可能少的围绕肋骨剥离骨膜, 通过2把肋骨折弯器, 将肋骨折弯变圆, 每条肋骨若需要2处折弯者, 可进行同样折弯操作。然后将10号粗丝线的双股, 用穿线引导器自肋骨下穿过, 再自切口两侧软组织边缘外侧穿出皮肤, 通过橡皮条将其固定在头盆环的立柱上。每条肋骨都按这种方法进行, 共作3～5条肋骨。然后分层缝合切口, 放置橡皮条引流, 手术完毕。 1.2.4 加强肺功能 回病房后按头盆环牵引护理, 允许早期下床活动, 练习深呼吸和吹气球等, 加强肺功能。术后24～48 h拔除引流条, 10 d后拆除皮肤缝合线, 2周后拆除肋骨牵引线。 2 并发症与效果 2.1 本组行头盆环牵引的25例患者, 其中23例采用了头盆环牵引下胸廓成形术的手术方法, 使塌陷变扁的胸腔恢复圆形, 加大了胸腔的容积, 增加了肺活量, 使碳氧交换明显改善, 原来有口唇、甲床发绀的病人, 术后血运和颜色都得到恢复, 外观恢复均较满意, 未见有气胸、感染等其他并发症发生。仅2例因有肺不张或先天性肺缺如存在, 未行胸廓成形术。 2.2 典型病例介绍 患者, 女, 19岁, 先天性胸椎侧弯合并重度胸廓塌陷畸形, 于2002年1月4日入院, 经头盆环牵引3周后, 行胸廓塌陷畸形矫形术, 术中把4条肋骨折弯变圆, 用10号双股丝线将肋骨吊在头盆环的立柱上, 中间通过橡皮条作弹性牵引, 2周后拆除牵引线, 见胸廓已扩张变圆, 外观明显改善 (图1～4) , 呼吸量增加, 碳氧交换明显改善, 以往的口唇、甲床发绀等缺氧现象恢复正常, 给下一步脊柱侧弯矫正手术带来安全性。于同年2月19日在头盆环牵引、局部浸润麻醉下, 作了脊柱矫形内固定术, 术后恢复良好, 身高增加22 cm。术后随访4年, 己恢复原工作, 内固定尚未拆除。 3 讨论 3.1 肺流量功能特点 对先天性重度脊柱侧弯病人, 死亡率高的主要原因就是肺功能障碍, 肺功能障碍又常常是来自胸段侧弯凹侧的胸廓塌陷, 凡是能矫正脊柱侧弯和增加胸腔容积的牵引、手术方法, 都能延长病人的生存率。 3.2 缺乏内部患者 为了改善脊柱侧弯的外形, 有的作者主张在矫正脊柱侧弯的同时切除剃刀背, 切除剃刀背虽然去掉了一层肋骨, 但实际上对剃刀背的改善并不明显, 因为脊柱侧弯大多合并椎体旋转, 使椎体与凸侧的肋骨相接近, 切除了凸侧的肋骨也只能去掉一层肋骨的厚度, 并不能使剃刀背得到较大的改善。而且由于多根肋骨的切除而减少了呼吸量, 使氧的交换和肺功能量下降, 所以这种手术不是对病人有益的方法。 3.3 肺功能的改善 3.3.1 头盆环牵引的本身就有改善肺功能的作用, 由于头盆环垂直牵引能使脊柱伸直, 并提升肋骨使胸腔容积扩大, 加大了呼吸量, 改善了肺功能, 故采用头盆环牵引治疗的病人, 都会感到牵引后精神