内镜视听下的上颌窦提升术.docxVIP

内镜视听下的上颌窦提升术 在下颌后牙齿缺损后，牙槽萎缩。此外，上牙骨气腔化，从上牙槽底部到牙齿顶部的高度不足。如果安全的话，不能通常移植超过10毫米的体积，以保护植被中的牙齿。上颌窦提升术解决了上颌后牙区行牙种植时骨量不足的问题。上颌窦提升术是指在提升上颌窦底的位置之后, 将骨移植材料放置于新形成的窦底与原上颌窦底之间, 使得上颌窦底至牙槽骨嵴顶骨量增加。上颌窦提升最早由Tatum提出。 1 手术方法 提升上颌窦的手术方式主要有上颌窦开放式提升术、上颌窦闭合式提升术和内窥镜辅助下窦底提升术3种。 1.1 下颌窦底旋转植入 开放式提升术是在上颌窦外壁骨面开一矩形窗口, 其底线应高于上颌窦底5 mm, 顶线距底线约7 mm。开窗时只穿透骨壁, 勿伤及黏膜。除窗口上边界外, 其余3边用超声骨刀 (Piezosurgery 压电骨科手术系统) 使其连通。将开窗之骨板向内向上旋转以形成新的上颌窦底。植入骨移植材料。同期或延期行牙种植。 开放式提升术适用于连续多颗上颌后牙缺失、牙槽嵴极度萎缩、上颌窦底到牙槽突之间的骨量不足6 mm者。开放式提升能在直视下进行, 植入足够量的移植材料, 能控制提升高度, 有效保护窦底黏膜, 移植骨植入方便和定位准确。但手术步骤较繁杂, 需翻开大量黏骨膜瓣, 时间较长, 有时需在全麻下进行。 1.2 上皮骨移植材料 用骨钻在牙槽嵴顶预备种植道, 在预备种植道的同时挤压周围牙槽骨, 增加骨组织的密度。在骨钻接近上颌窦底时, 用骨挤压器向上轻敲上颌窦底, 使窦底出现青枝骨折, 继续向上敲击使上颌窦底皮质骨折裂向上移位、窦黏膜向窦腔移位。然后从种植道植入骨移植材料, 从而抬高上颌窦底。通常可同期植入种植体。 上颌窦闭合式提升术适用于上颌窦底到牙槽突之间的骨量大于6 mm而小于10 mm者, 尤适用于上颌后牙单颗牙或间隔牙缺失者。闭合式提升简化了手术, 缩短了手术时间, 给患者造成的创伤较小, 减轻了患者术后反应。因为在预备种植窝时挤压了周围牙槽骨, 增加了周围骨组织的密度, 种植体植入后可得到较好的种植体初期稳定性。由于张口度的限制, 在上颌第二磨牙区应用此法行种植有困难。 1.3 瞳镜监视和手术方法 为一种在内窥镜监视下的上颌窦内提升术。经上颌窦鼻侧面的尖牙窝插入鼻窦内窥镜。在内窥镜监视下提升窦底、植入移植材料和植入种植体。内窥镜下窦底提升术造成的手术创伤小, 能有效降低窦底黏膜穿孔率, 能监视提升的高度和移植骨的位置。但手术设备昂贵, 因此不能被当作标准的手术程序推广应用。 2 下颌窦黏膜损伤的预防 上颌窦提升牙种植术中术后可能发生的并发症有窦黏膜撕裂或穿孔、术中出血、感染、血肿、水肿、骨移植失败、种植体骨结合失败和上颌窦炎等。其常见的是窦黏膜撕裂或穿孔, 主要原因有:上颌窦黏膜菲薄;上颌窦窦腔解剖结构变异;上颌窦炎等原因导致的黏膜弹性降低及黏连;吸烟造成的黏膜脆性增加;术者的粗暴操作或操作不当;过度地提升窦底黏膜。对于上颌窦黏膜破口, 一般用明胶海绵封闭破损处。Simunek等报告, 用氧化再生纤维素 (oxidized regenerated cellulose) 或自体纤维蛋白原 (autologous fibrin glue)或富血小板纤维蛋白 (platelet-rich fibrin)封闭上颌窦黏膜破损处, 可收到良好的效果。Velloso等、Kim等支持术前对上颌窦腔解剖结构进行CT或三维CT分析有助于降低术中上颌窦黏膜破损发生率。随着超声骨刀的推广应用, 上颌窦提升术的并发症将会有明显的减少, 因为超声骨刀只切骨不伤软组织、安全微创、快速愈合。 此外, Charkawi等报告了1例罕见的并发症, 其在上颌第一磨牙区行上颌窦提升同期牙种植时, 种植体完全滑入上颌窦内, 后来在内窥镜的辅助下从上颌窦前壁开窗取出种植体。 3 骨移植材料 目前, 用于提升上颌窦底的移植材料主要有自体骨、天然衍生骨材料、人工合成骨材料。 3.1 骨结合、骨丧失及骨高度 上颌窦提升术自体骨取骨常见部位有:下颌骨正中联合、上颌结节、下颌升支外斜线、颅骨、髂嵴、胫骨结节等。Iturriaga等用颅骨对58例患者79侧上颌窦行提升术, 成功愈合77例 (97.4%, ) , 术后3~11个月植入223枚种植体, 所有种植体均形成骨结合, 2年后210枚 (94%) 种植体没有发生骨丧失, 13枚 (6%) 种植体骨丧失在1.5~2.5 mm。Craziani等用混合有富血小板血浆 (PRP) 和纤维蛋白原的自体骨对6位患者 (29~58岁, 平均骨高度为3.36 mm) 行上颌窦提升。术后6个月X线片测量平均骨高度为9.63 mm, 获得平均骨高度6.27 mm。PRP中含有多种高浓度的生长因子 (如胰岛素样生长因子、血小板源