TACE联合TOMO治疗原发性肝癌下腔静脉、右心房癌栓的疗效及安全性.docxVIP

? ? TACE联合TOMO治疗原发性肝癌下腔静脉、右心房癌栓的疗效及安全性 ? ? 肖静 欧阳兵 吴毅 郑文涛 李庆东 原发性肝癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，我国每年肝癌新发病例约39 万，发病率居肿瘤的第5 位，病死率居第2 位［1］。原发性肝癌合并血管侵犯常提示肝癌已发展至晚期且预后不良，尤其下腔静脉（inferior vena cava，IVC）、右心房（right atrium，RA）受侵犯的患者往往预后更差，如不治疗中位生存期常不足3 个月［2］。可能还会因IVC 恶性梗阻导致下肢及阴囊水肿，目前尚无标准的治疗方案［3］。肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是中晚期肝癌的常用治疗方法［4,5］。放射治疗（radiation therapy，RT）是治疗肝癌伴IVC、RA 癌栓的另一重要治疗手段，既往研究显示疗效确切，且不良反应可耐受［6］。而螺旋断层放射治疗系统（tomotherapy system，TOMO）是目前先进的肿瘤放射治疗设备，笔者考虑将二者联合运用，充分发挥二者不同的特性，比较TACE联合TOMO 与TACE 治疗原发性肝癌IVC 和/或RA 癌栓的有效性和安全性。 资料与方法 1.基线资料 该研究方案已获得重庆大学附属肿瘤医院的伦理委员会的批准（伦理编号：CZLS2021042-A）。前瞻性收集2020 年8 月31 日～2021 年8 月31日，按照《2019 年版中国卫生部原发性肝癌诊疗规范》或组织病理学诊断为原发性肝癌，分期为巴塞罗那C 期合并IVC 和/或RA 癌栓，癌栓分型［7］Ⅱ、Ⅲ型［该分型综合癌栓近心端在IVC 内所处的解剖位置和预后的关系将癌栓分为3 型：（1）肝静脉型（Ⅰ型），即癌栓局限于肝静脉内；（2）膈下型（Ⅱ型）：癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下；（3）膈上型（Ⅲ型）：Ⅲa 型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，Ⅲb 型即癌栓已进入右心房内］患者共84 例（表1）。肝功能Child-Pugh评分≤7 分；ECOG 评分≤2 分；基线实验室检查符合以下标准：白细胞≥1.5×109/L，血小板≥50×109/L，血红蛋白≥80 g/L，血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸转氨酶（asparatae amintransferease，AST）≤2×正常值上限（upper limit of normal，ULN），血清肌酐≤1.5×ULN，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）＜1.5，凝血酶原时间＜ULN+4 s，白蛋白≥30 g/L，总胆红素≤34 mmol/L。排除标准：（1）门脉主干完全栓塞，且侧支血管形成少；（2）拟行肝移植者；（3）凝血功能异常［INR＞1.5 或凝血酶原时间（prothrombin time，PT）＞ULN+4 s］，具有出血倾向或正在接受溶栓或抗凝治疗；（4）在入组前行放疗者；（5）患有Ⅱ级以上心肌缺血或心肌梗死、控制不良的心律失常（包括QTc 间期男性超过450 ms、女性超过470 ms）；（6）肺功能严重异常者；（7）肿瘤体积超过肝体积70%；（8）怀孕或哺乳期妇女；（9）患者和/或家属不同意加入临床试验。 表1 患者的基线特征 所有患者通过多层螺旋增强CT 来诊断癌栓及评估癌栓范围，尤其需要鉴别血栓与癌栓，根据Sherman 等［8］提出的标准：（1）静脉扩张；（2）栓子强化；（3）栓子周围新生血管；（4）栓子附近肿瘤；（5）甲胎蛋白水平大于1000 ng/dL。当存在上述3项或3 项以上时诊断为癌栓。 将患者采用随机数字表法按1∶1 比例随机分为2 组，实验组行TACE 联合TOMO 放疗治疗（TACE 同时栓塞肝脏病灶及癌栓，放疗仅针对癌栓），对照组行TACE 治疗（TACE 同时栓塞肝脏病灶及癌栓）。 2.TACE 方法 局部麻醉后，采用Seldinger 法经皮穿刺股动脉置入5F 动脉鞘，然后将5F RH 或Yashiro 导管置于腹腔干、肝总动脉、右侧膈下动脉造影，图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期，注意寻找IVC、RA 癌栓的供血动脉；应经脾动脉做间接性门静脉造影，了解门静脉血流状况。使用微导管超选择插管于肝内肿瘤及IVC、RA 癌栓的供血动脉支，注入含有化疗药物的碘油乳剂和栓塞剂，用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多少酌情掌握。使用的化疗药物：表阿霉素（≤60 mg）；使用的栓塞材料：罂粟乙碘油（≤20 ml）、8Spheres微球，必要时使用明胶海绵颗粒或弹簧圈加固栓塞。 3.TOMO 治疗方法 TACE 术后3 d 以