RCOG《宫颈环扎术(No.75)》指南与中国实践.docxVIP

? ? 2022年RCOG《宫颈环扎术(No.75)》指南推荐与中国实践 ? ? 易 恽，张子宇，罗 燕，黄 佳，汪利群 (江西省妇幼保健院，南昌 330006) 宫颈机能不全(cervical insufficiency,CI)是导致育龄期女性反复妊娠中晚期流产及早产的常见病因，其发病率在全世界孕产妇中可达1.0%[1]。以往宫颈机能不全定义局限于宫颈解剖结构不足导致宫颈无法维持妊娠的一种“无能”状态，新的证据表明宫颈的完整性应包含解剖和功能的完整，其可能不是一个单纯“全”或“不全”的二分类变量，而是一个连续变化的过程[1]。宫颈环扎术(cervical cerclage,CC)是目前治疗女性宫颈机能不全唯一明确有效的干预措施，其不仅可为“虚弱”的宫颈提供一定程度的结构支撑，在维持宫颈长度(防止宫颈过早消失和扩张)和宫颈黏液栓(阻挡上行感染)的功能方面也发挥着同样重要的作用[1-2]。 迄今为止，美国妇产科医师协会(ACOG)、加拿大妇产科医师协会(SOGC)和英国皇家妇产科医师协会(RCOG)均对宫颈机能不全和宫颈环扎术制定了相关指南，它们多数观点一致，但仍存在一些分歧[3]。目前，我国尚无诊治宫颈机能不全的临床指南，随着宫颈环扎术的普及，我国相关指南的制定将具有重要的现实意义。本文主要从临床实践角度对最新2022年RCOG《宫颈环扎术(No.75)》指南进行解读，对宫颈环扎术中常见的应用和管理问题提供指导性建议。文中RCOG Green-top指南证据分级，证据强度由1++、1+、1-、2++、2+、2-、3、4依次减弱，推荐等级由A、B、C、D、GPP依次降低。 1 病史指征的宫颈环扎术(预防性) 手术人群:(1)对有≥3次妊娠中期自然流产或早产史的单胎妊娠妇女，建议行病史指征的宫颈环扎术(1+,B)。(2)对妊娠中期自然流产或早产次数3次且不存在其他早产风险的妇女，不建议行病史指征的宫颈环扎术(1+,B)。(3)目前缺乏充足的证据证明，以往不良事件(如无痛性宫颈扩张、胎膜早破、宫颈手术史)有助于决策病史指征的宫颈环扎术(4,GPP)。 指南中，(1)病史指征的宫颈环扎术通常于妊娠11～14周进行；(2)孕前诊断技术，如子宫输卵管造影测定宫颈管宽度、宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数、宫颈扩张器评估宫颈扩张情况等的研究是观察性的，不推荐临床常规使用。 在我国，(1)据2014年中华医学会妇产科学分会产科学组推荐，有1次及以上典型病史(育龄期女性出现妊娠中晚期无痛性宫口扩张伴或不伴羊膜囊凸出宫颈外口的流产或早产)的妇女于妊娠13～14周行病史指征的宫颈环扎术[4]。2018年夏恩兰等摘译国外《宫颈环扎术应用—3个国家指南的综述》推荐有3次及以上典型病史的妇女于妊娠12～14周手术[3]。国内有专家推荐有2次及以上典型病史的妇女，B超确定胎儿发育无明显异常后于妊娠12～16周手术。相比指南推荐，我国临床实践中平均出现2次及以上典型病史即可考虑环扎，一般不建议早于妊娠12周手术，此时胎儿情况尚不稳定，过早手术可能引发流产等异常情况。通常在完成NT超声检查确定胎儿无明显畸形异常后，于妊娠12～16周环扎成功率较高。不建议过晚手术，随着孕周增加，子宫张力增加，易导致胎儿出现流产或早产现象。因此妊娠12～16周手术似乎更符合我国的诊疗规范。(2)关于孕前诊断技术，姚书忠等提出在典型中期自然流产史的妇女中，可在非孕期行超声(宫颈宽度6mm或长度25mm)或宫腔镜(8号Hegar宫颈扩张器无阻力通过宫颈管)或子宫输卵管造影(子宫峡部漏斗区呈管状扩大)同时发现宫颈机能不全[5]。 2 超声指征的宫颈环扎术(治疗性) 2.1 系列超声监测 (1)对有≥1次妊娠中期自然流产或早产史，且尚未宫颈环扎的妇女，建议行系列超声监测(2++,B)。(2)对早产高风险妇女(妊娠16～34周流产或早产史、妊娠34周前胎膜早破早产史、宫颈环扎手术史、子宫畸形或异常、宫腔粘连、宫颈切除史)，建议妊娠12周前由专家检查评估，并于妊娠16～24周间每2～4周进行1次经阴道宫颈超声检查(4,GPP)。(3)对早产中风险妇女(宫口开全剖宫产史、LLETZ、宫颈锥切活检、1次以上宫颈手术史)，建议妊娠18～22周至少行1次经阴道宫颈超声检查(4,GPP)。LLETZ：切除深度1cm宫颈转化区大环切除术。(4)不建议对早产低风险妇女常规进行超声监测(4,GPP)。 2.2 手术人群 (1)对妊娠中期超声偶然发现宫颈缩短(25mm)，不伴其他早产风险的单胎妊娠妇女，不建议行超声指征的宫颈环扎术(1++,B)。(2)对无妊娠中期自然流产或早产史，但系列超声监测提示宫颈缩短(25mm的单胎妊娠妇女，不建议行超声指征的宫颈环扎术(2++,C)。 指南中，(1)宫颈系列超声监测