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儿科病毒性心肌炎的诊疗常规 病毒性心肌炎是由多种病毒侵犯心肌所引起的、以心肌局灶性或弥散性炎性病变为主要表现的疾病。现已知20余种病毒可引起心肌炎，包括柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、合胞病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯萨奇病毒B组（1～6型）最常见（占43.6%），其次为腺病毒（21.2%）和埃可病毒（10.9%）。少数可伴有心包或心内膜的炎症改变。临床表现轻重不一，预后大多良好，极少数患者可并发心力衰竭、心源性休克或严重心律失常，甚至猝死 一、临床表现 多数前期有上呼吸道或肠道感染症状，如发热、咽痛、肌痛、周身不适、腹泻、皮疹等。心肌炎主要表现为乏力、活动受限、面色苍白、胸闷、心悸、心前区痛或不适。重症患儿发生心力衰竭时有呼吸困难、肝大、水肿。心源性休克时血压下降、脉搏细弱、四肢末梢发绀。 二、诊断 （一）诊断要点 1.临床诊断依据 （1）主要指标：①急、慢性心功能不全或心脑综合征。②有心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。③心电图（包括Holter监测），以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、Ⅱ、aVF、V）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，有明显其他心律失常，如窦房、房室传导阻滞、完全左或右及双、三束支传导阻滞。多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波。④发病1个月内血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）增高。⑤心肌肌钙蛋白（cTnl）阳性 （2）次要指标：①发病同时或前1个月有病毒感染史；②有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、手足凉、肌痛或腹痛等症状（至少2项），小婴儿可有拒食、发绀、四肢凉；③心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速；④心电图有轻度异常；⑤发病数月内血清LDH-1、α-HBDH、AST增高。 2.病原学诊断依据 （1）患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜组织分离到病毒，或特异性抗体阳性。 （2）患儿粪便、咽拭子或血液分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或下降4倍以上。 （3）病程早期患儿血清特异性IgM抗体滴度在1:128以上。 （4）聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法，自患儿心肌或血中查到病毒核酸。 3.确诊条件 （1）凡具有主要指标两项，或主要指标1项及次要指标2项者（含心电图指标1项）可临床诊断为心肌炎。 （2）同时具备病原学指标1项者，可诊断为病毒性心肌炎。在发病同时伴有其他系统病毒感染者（如腮腺炎）而无条件进行病毒学检查时，结合病史可考虑心肌炎系病毒引起。 （3）凡不完全具体确诊条件，但临床怀疑为心肌炎时，可作为“疑似心肌炎”给予必要的治疗并长期随访，在随访过程中，根据病情变化确诊或除外心肌炎。 （4）在考虑上述条件时，应除外其他器质性心脏病，如先天性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征、川畸病、β受体功能亢进和迷走神经亢进以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变。 （二）鉴别诊断 本病注意与风湿性心肌炎、先天性心脏病及心内膜弹力纤维增生症相鉴别 三、治疗 病毒性心肌炎目前尚无有效治疗方法。一般多采用休息、营养心肌、免疫调节和抗心源性休克、心力衰竭等综合性治疗措施。 （一）一般治疗 1.卧床休息对病毒性心肌炎的患儿，卧床休息可减轻心脏负担及减少耗氧量，对疾病的治疗有至关重要的作用。急性期至少应卧床休息至热退后3～4周，有心功能不全、心脏扩大或并发心力衰竭者更应注意休息，卧床休息的时间可延长至3～6个月，待病情好转或心脏缩小后方可逐步开始活动，但恢复期的活动仍应受到限制，随病情的好转活动量逐渐增加，时间至少3个月。 2.防治诱因应严防各种诱因，尤其是细菌感染，一旦发生，必须及时治疗。一般情况下，常规应用青霉素1～2周，若耐药可选用氨苄西林或头孢菌素类抗生素，以防治链球菌感染。如青霉素过敏，可用红霉素或阿奇霉素等代替。 （二）药物治疗 1.抗病毒治疗在疾病的早期可应用抗病毒药物。 （1）利巴韦林（病毒唑）:剂量为10～15mg/（kg·d），静脉滴注，也可口服、滴鼻或经雾化吸入，5～7天为1个疗程。 （2）α-干扰素：具有广谱的抗病毒能力，可抑制病毒繁殖。用法为每日1支，肌内注射，5～10天为1个疗程，若病情需要可再重复应用1～2个疗程。 （3）双嘧达莫（潘生丁）:剂量为3～5mg/（kg·d），分2～3次口服，3天为1个疗程。 2.抗氧化剂治疗 （1）维生素C:快速静脉滴入大剂量维生素C，可有效消除氧自由基，具体用法为维生素C，每次100～200mg/kg快速静脉滴入，每日1次；重症患者，还可将同等药量的维生素C加入20～50ml葡萄糖液中缓慢静脉推注，3～4周为1个疗程。病情好转后，可改为口服维生素C，并加用维生