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儿科感染性心内膜炎的诊疗常规 感染性心内膜炎是由于致病微生物侵入心瓣膜、心内膜及大血管内膜而发生的炎症性疾病。根据起病缓急和病情程度，本病可分两类：①急性感染性心内膜炎，原无心脏病，发生于败血症时，细菌毒力强，病程＜6周；②亚急性感染性心内膜炎，在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，病程＞6周。 一、临床表现 起病缓慢，症状多种多样。大多数患者有器质性心脏病，部分患儿发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。 1.感染症状发热是最常见的症状，几乎所有的病例都有过不同程度的发热，热型不规则，热程较长，个别病例无发热，此外患儿有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。 2.心脏方面的症状原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。 3.栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状，皮肤栓塞可见散在的小淤点，指（趾）屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即欧氏小结。内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著。肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音。脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。 同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和/或心脏杂音。 4.实验室检查 （1）血培养：血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应反复多次进行血培养，以提高阳性率。若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。 （2）超声心动图：超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术有参考价值。该检查还可发现原有的心脏病。 （3）CT检查：对怀疑有颅内病变者应及时做CT，了解病变部位和范围。 （4）其他：血常规可见进行性贫血，多为正细胞性贫血，白细胞数增高和中性粒细胞升高，红细胞沉降率快，C反应蛋白阳性，血清球蛋白常常增多，免疫球蛋白升 高，循环免疫复合物及类风湿因子阳性。尿常规有红细胞，发热期可出现蛋白尿。 二、诊断 （一）诊断要点 1.临床指标 （1）主要指标：①血培养阳性，分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物（如金黄色葡萄球菌、肠球菌等）。②心内膜受累证据，应用超声心动图检查，有以下征象之一，即附着于瓣膜或瓣膜装置，或心脏、大血管内膜，或置植人工材料上的赘生物；心内脓肿；瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开。 ③血管征象，重要动脉栓塞，脓毒性肺梗死或感染性动脉瘤。 （2）次要指标：①易感染条件，基础心脏疾病，心脏手术、心导管术，或中心静脉内插管；②较长时间发热（≥38℃），伴贫血；③原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音，或心功能不全；④血管征象，瘀斑、脾肿大，颅内出血，结膜出血，镜下血尿或Janeway斑；⑤免疫学征象，肾小球肾炎、Osler结、Roth斑，或类风湿因子阳性； ⑥微生物学证据，血培养阳性，但未符合主要指标中的要求。2.病理学指标 （1）赘生物（包括已形成的栓塞）或心内脓肿经培养或镜检发现微生物。 （2）存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。 3.诊断依据 （1）具备以下①～⑤项任何之一者可诊断为感染性心内膜炎：①临床主要指标2项；②临床主要指标1项和次要指标3项；③心内膜受累证据和临床次要指标2项；④临床次要指标5项；⑤病理学指标1项。 （2）有下列情况可排除感染性心内膜炎诊断：有明确的其他诊断解释临床表现；抗生素治疗≤4天，手术或尸检无感染性心内膜炎的病理依据。 （3）临床考虑感染性心内膜炎，但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除感染性心内膜炎 （二）鉴别诊断 1.本病如以发热为主要表现者须与伤寒、败血症、结核、风湿热和系统性红斑狼疮等鉴别。 2.本病如以心力衰竭为主要表现者须与伴有低热的先天性或后天性心脏病并发心力衰竭者相鉴别。 3.与活动性风湿性心肌炎的鉴别比较困难，但感染性心内膜炎有栓塞、脾肿大、杵状指（趾）及血培养阳性，特别是二维超声心动图检查发现较大赘生物等均可与上述诸病相鉴别。 4.手术后感染性心内膜炎须与心包切开综合征及术后灌注综合征鉴别，后两者均为自限性疾病，经休息、服用阿司匹林或糖皮质激素治疗后可痊愈 三、治疗 积极抗感染，加强支持疗法，在应用抗生素前多次进行血培养和药敏等试验，以期对选用