超声内镜辅助下皮瓣套筒扎术治疗胃间质瘤的临床研究.docxVIP

超声内镜辅助下皮瓣套筒扎术治疗胃间质瘤的临床研究 胃间肿瘤（gst）是胃肠道最常见的间叶肿瘤。它来自胃间叶组织，具有多向分化和恶变的潜力。由于其起源于上皮下,普通内镜诊断较为困难,难以与其他消化道上皮下病变相鉴别。超声内镜根据超声影像判断间质瘤的起源层次、大小、有无临近脏器及周围淋巴结的侵犯转移等评估间质瘤内镜下治疗的可行性及风险。近年来随着内镜器械的发展和内镜技术的成熟,内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)以及内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)等微创治疗,在临床应用越来越广泛。EMR对黏膜内的消化道早期肿瘤具有良好的疗效,对黏膜肌层较小的黏膜下肿瘤同样有效。由于切除病灶的范围以及深度有限,较大或较深的病灶,EMR难以完整切除,可能出现残留或者导致穿孔。ESD能实现较大病变的一次性大块剥离,切除率远高于EMR,病变的局部复发率也较低。但应用于固有肌层来源的肿瘤易出现穿孔等并发症,手术时间相对较长,清醒状态下患者难以耐受。此外,ESD治疗技术学习曲线长、操作难度大、不易掌握和普及。为了寻求更为简单有效的治疗方法,近年来,郑州大学人民医院(河南省人民医院)内镜中心选取超声内镜初步诊断为胃间质瘤的病例进行橡皮圈套扎术治疗,套扎前后即行超声内镜评估的诊治方法,现总结报道如下。 数据和方法 一、 病例选择及术后处理 郑州大学人民医院(河南省人民医院)内镜中心自2011年10月至2013年12月应用超声内镜检查3100例。其中拟诊胃间质瘤256例,根据病例特征及患者治疗意愿,入选120例行套扎治疗。其中,男70例,女50例,年龄25～79岁,中位年龄52.1岁。病例选择的超声内镜标准为:组织来源为固有肌层,直径大小5～12 mm。病变部位:胃底89例、胃体23例,胃底贲门区8例。入选病例均完善相关术前检查,同时签署知情同意书;均无胃肠道手术史、无自身免疫性疾病史、无严重心肺疾病。 术前1周停用阿司匹林或其他解热镇痛类药物、抗血小板聚集药物、抗凝剂;常规检查红细胞、血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间;术前禁食8～10 h,口服利多卡因胶浆作为咽部麻醉及去泡剂,术中采用全身静脉麻醉,以减少操作过程中患者的痛苦,增加操作的耐受程度。术后禁食24 h,给予质子泵抑制剂、补液等处理,观察有无黑便、消化道出血以及腹痛、发热、消化道穿孔等并发症。术后2周内随诊,复查内镜观察治疗效果。治愈标准为病变完全脱落,如未脱落或仅有部分脱落则认为无效,对无效者结合病情及患者意愿再给予重复治疗。 二、 内镜超声检查 采用内镜为Olympus公司(日本)GIF H 260双孔胃镜行常规内镜检查,确定病变部位。采用Olympus公司(日本)EU-M 2000超声内镜图像处理中心,UM-2R(12 MHz)、UM-3R (20 MHz),超声微探头扫查病变(图1,2)。超声扫查后退出内镜,安装COOK公司(美国)6连发静脉曲张橡皮套扎器进行套扎。进镜至病变处,对准病变充分吸引,使其完全进入透明帽内,释放皮圈套扎瘤体(图3)。套扎的目的使病变形成为类似一亚蒂息肉样物,皮圈套扎在病变根部,使其缺血、坏死、脱落。套扎后退出内镜套扎器,再次行内镜超声检查,观察低回声病变是否处于套扎球内(图4)。如果套扎不完全,将皮圈用异物钳取下,重新套扎。术后嘱患者口服质子泵抑制剂半个月,术后2周内复查常规内镜一次,2～3个月行超声内镜复查(图5)。 超声内镜下再次套扎成功率 120例患者中1 18例完全治愈(98.3%)。其中一次套扎治疗成功116例,首次套扎成功率96.7%;4例首次套扎后超声内镜显示胃壁病变未完全套扎,其中2例内镜下再次套扎,瘤体完全脱落,2例再次套扎不成功,建议超声内镜随访。120例患者中,7例患者套扎治疗后出现一过性少量黑便,保守治疗后大便转黄。所有病例均无穿孔、大出血等严重并发症发生。套扎后的第一周,患者主诉上腹部轻度不适,约1周后缓解。2周后胃镜复查显示,112例橡皮圈完全脱落者,创面平坦、表面充血、周边黏膜纠集。2例失败,病变形态较圆,腔内突起不明显。3个月复查时套扎治疗处白色平坦瘢痕改变,EUS显示胃壁层次结构清楚,未见低回声病变。 内镜治疗技术的应用 胃间质瘤是消化道最常见间叶源性肿瘤,约占GIST的60%,是一种恶性或具有恶性潜能的肿瘤。胃间质瘤患者无特异性临床表现,主要与肿瘤的位 置和大小有关。疾病早期患者多数无临床症状及体征,主要在常规体检或普通内镜检查时发现。普通内镜检查可见病灶向腔内隆起,表面覆盖正常或几乎正常的黏膜,难以确定其性质和鉴别其来源于消化道壁本身或外压改变;普通病理活检取材困难,大多无法获得明确病理诊断。超声内镜不但可以依据