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大面积烧伤患者瘢痕整复治疗的皮源问题 大面积烧伤患者恢复后，瘢痕形成和痉挛，导致烧伤后的畸形、功能异常、外观损伤和伤口，严重影响患者的生活质量。由于患者的正常皮肤极少,为后期的整复治疗带来了很大的困难。随着大面积烧伤患者治愈率不断提高,这一问题日益突出。本文作者采用在患者瘢痕部位切取瘢痕皮片和瘢痕皮瓣,行瘢痕皮片移植术和瘢痕皮瓣移植术,为缺乏足够皮源的大面积烧伤患者进行后期瘢痕整复治疗,取得了良好的疗效。 1 数据和方法 1.1 皮肤组织病理学检测 选择上海瑞金医院灼伤整形科1998年1月— 2008年12月收治的大面积烧伤后期进行整复治疗的患者21例,其中行瘢痕皮片移植术15例,瘢痕皮瓣移植术6例。总体表烧伤面积(total body surface area,TBSA)为45%～98%。①15例瘢痕皮片移植术患者中男性12人,女性3人;年龄21～56岁;2次手术2人,5次手术3人,3次手术4人,2次手术5人,6次手术1人,共计47例次手术。47例次手术中包括颈部植皮者2例,腋窝10例,肘部12例,手部6例,会阴部4例,腘窝11例,足部2例。所有患者均以背部瘢痕部位作为供皮区,皮片切取范围最大20 cm×30 cm,最小20 cm×10 cm。② 6例瘢痕皮瓣移植术患者中男性4人,女性2人;年龄25～60岁。共进行了6次手术,均行带蒂随意皮瓣移植,其中腹部瘢痕皮瓣4例,腰背部瘢痕皮瓣2例;皮瓣最大面积12 cm×8 cm,长宽比例最大为2∶1;其中2例长宽比例1.5∶1,在瘢痕皮瓣转移前先行皮瓣延迟术。 1.2 评定受力的水肿 将瘢痕增生挛缩的部位作为手术区域,手术中切除并松解挛缩的瘢痕,瘢痕切除后的创面严密止血,作为瘢痕皮片或瘢痕皮瓣的受区。受区创面如有肌腱、骨骼、血管等深部组织暴露,行瘢痕皮瓣移植术修复;反之,则行瘢痕皮片移植术修复。 1.2.1 植皮区测定的4.4大根粉皮片20.3cm的制作 供皮区位于背部已经成熟的瘢痕部位,使用鼓式切皮机(Padgett-Hood切皮机)在瘢痕部位切取皮片,皮片厚度为0.6～1.2 mm,瘢痕皮片切取的范围大于实际需要的20%～30%。把瘢痕皮片缝合于植皮区创面后加压包扎或打包固定。然后将多切取的20%～30%瘢痕皮片剪成约1.0 cm×1.0 cm的邮票皮片,平均地移植在供皮区创面。然后放置凡士林纱布和多层消毒纱布后包扎。植皮区于术后10～14 d拆线;供皮区2～4 d更换一次外敷料,直至创面愈合。待供皮区创面愈合后6个月左右,瘢痕成熟柔软,可再次于背部瘢痕部位切取瘢痕皮片,行整复手术治疗。 1.2.2 起皮术前磷成分的观察 以成熟柔软的瘢痕部位作为供区,切开瘢痕皮肤,在深筋膜浅面由皮瓣远端向皮瓣近端欣起皮瓣,将皮瓣转移至切除瘢痕后的创面,皮瓣成活后3周断蒂。术中观察皮瓣的血供;皮瓣的长宽比例为1.5∶1,如超过这一比例在皮瓣转移前先行皮瓣延迟术。皮瓣切取范围较小时,供区直接缝合;皮瓣切取范围较大不能缝合时,供区行瘢痕皮片移植,方法同上。 2 结果 2.1 疤痕皮片移植 2.1.1 局部手术及术后愈合 47例瘢痕皮片移植术中,42例皮片全部成活,手术区域功能恢复,外形明显改观。3例病例术后皮片下血肿,皮片部分坏死;2例切口边缘感染;5例患者经过局部换药后伤口愈合,手术区域功能基本恢复。在47例患者中,45例供皮区4～6周自行愈合;剩余2例由于回植的邮票皮片过少导致供皮区创面不愈,经二期手术植皮后创面愈合。供皮区创面愈合后6个月左右,瘢痕成熟柔软。对41例次病例术后随访2年以上,手术部位外貌和功能都有明显改善和恢复,所植瘢痕皮片柔软、耐磨、耐压,无明显收缩,患者能生活自理。供皮区为成熟柔软的增生性瘢痕。 2.1.2 植皮区皮片移植术 男性,34岁,火焰灼伤TBSA 90%,其中Ⅲ度60%,深Ⅱ度20%,经外院治疗创面愈合1年后,因全身瘢痕增殖挛缩来本院进行整复治疗。术前检查:面颈、四肢及躯干瘢痕增生,双腋和腘窝瘢痕挛缩(图1)。首次手术行左腋瘢痕切除、瘢痕皮片移植术,以背部瘢痕部位为供皮区。术中切取瘢痕皮片面积20 cm×10 cm,厚度0.8 mm,供皮区回植0.8 cm×0.8 cm的邮票皮片。术后2周拆线,皮片全部成活,供皮区创面术后6周愈合,6个月后背部供皮区瘢痕成熟软化。此后又进行了3次整复手术,分别为右腋瘢痕切除和瘢痕皮片移植术、右腘窝瘢痕切除和瘢痕皮片移植术以及左足背瘢痕切除和瘢痕皮片移植术,均以背部瘢痕部位为供皮区,术中供皮区创面均回植面积为0.8 cm×0.8 cm的邮票皮片。术后皮片成活,供皮区创面愈合时间为6～8周。每次手术间隔时间6个月以上,待背部供皮区瘢痕成熟软化后重复使用(图2)。术后随访4年,植皮区皮片无明显收缩,手术部位功能恢复;供皮区瘢痕成熟柔软(