下位法射频消融房室结慢径后迟发性房室传导阻滞.docxVIP

下位法射频消融房室结慢径后迟发性房室传导阻滞 室内性传导延迟，尤其是ii级室内性传导延迟，是高频积聚治疗中室内性复发性心动过速（avnrt）的严重并发症，发生率为0.3%。通常发生在高频吸收过程中。本文报道3例AVNRT患者行慢径消融术后出现的迟发性Ⅲ度房室传导阻滞和Ⅰ度房室传导阻滞。 1 数据和方法 1.1 度室传导阻滞 我科自1996～1999年对11例房室结折返性心动过速行慢径射频消融治疗, 其中3例于消融术后第2天 (48 h、36 h) 和第5天发生Ⅲ度房室传导阻滞和Ⅰ度房室传导阻滞。男1例, 女2例, 平均年龄52.66岁。有阵发性心动过速病史10余年, 术前各项检查未发现器质性心脏病史, 既往无房室传导阻滞。 1.2 avnrt心功能检测 局麻下经大隐静脉放置心内电极导管, 插入三根导管分别置右房上、希氏束、右室中, 同法穿刺左锁骨下静脉, 置电极导管至冠状窦, 行心内电生理检查及诱发心动过速证实为AVNRT, 均采用下位法消融慢径。用4 mm消融电极导管标测到小动脉大静脉 (动脉∶静脉≤0.5) , 且心房波较宽和无希氏束电位。以20～30 W功率试消融, 当出现一过性交界性心律巩固发电, 当出现快速性交界性心律或2∶1房室传导或一过性Ⅲ度房室传导阻滞, 立即停止消融, 成功消融终点为重复心内电生理或静脉滴注异丙肾上腺素≥30 min无房室结双径现象不能诱发AVNRT。 1.3 术后保留治疗 常规心电监测1周, 糖皮质激素治疗1～2周, 病史中出现心悸和心动过速时复查心电图, 对术中有一过性Ⅲ度房室传导阻滞患者术后保留临时起搏电极10 d, 必要时起搏治疗。并在出院后做好随访, 了解心动过缓及心动过速有无发作, 行有关检查明确Ⅲ度房室传导阻滞的程度和变化。 2 度室传导阻滞 3例平均消融放电24次, 消融电能20～30 W, 例1术中放电次数较多, 当出现缓慢交界区心律时继续放电即出现一过性2∶1房室传导及Ⅲ度房室传导阻滞, 立即停放电为窄QRS波, 持续约1～3 s后恢复为窦性心律, 心房刺激时无AVNRT, 无房室结双径现象。例2导管到位放电仅2 s时出现Ⅲ度房室传导阻滞即停止, 持续约10 min心室率为50～60次/min, 为窄QRS波, 恢复为窦性心律, 重复心电生理检查、心房刺激无双径现象, 不能诱发出AVNRT。2例均保留心脏临时起搏。例3术中无任何传导阻滞现象出现, 术后第5天出现Ⅰ度房室传导阻滞。3例均在术后使用地塞米松10～20 mg/d, 静脉滴注, 口服心宝丸和氨茶碱, 静脉滴注参麦注射液等。2例Ⅲ度房室传导阻滞起搏频率在65次/min保驾, 1周后无明显不适, 心室率在48～65次/min, 并拔出临时起搏电极, 并未给其他特殊处理。出院后随访1例在第10周恢复为窦性心律;1例在第19周仍为Ⅲ度房室传导阻滞, 室率55次/min, 1例Ⅰ度室传导阻滞经治疗后在第11天时消失, 心电图正常, 随访2年无心动过速及房室传导阻滞。 3 射频结术中过性完全性室传导阻滞的预防机制 射频消融改良房室结术后出现晚期房室传导阻滞是射频消融对心肌组织延迟作用 (delayed effect) , 多发生于消融房室结快或慢径术后数小时至1个月内。其临床意义与射频消融房室旁路的术后延迟阻断作用截然相反, 是一种严重并发症。Fenelon等分析报道, 快径消融术后晚期完全性房室传导阻滞的特点发生其与消融过程中的一过性完全性房室传导阻滞密切相关, 而与一过性完全性房室传导阻滞的持续时间无关。本组2例晚期完全性房室传导阻滞是发生在慢径消融术后, 且术中有一过性完全性房室传导阻滞, 提示这一特征, 也将是发生晚期完全性房室传导阻滞的先兆, 经随访是可逆的改变。因此在射频改良房室结术中, 应尽可能避免术中出现一过性完全性房室传导阻滞是十分必要的。本文中发生完全性房室传导阻滞患者1例因消融时放电数较多, 损伤面积大, 最后成功部位偏上 (下位法) 偏近希氏束。另1例正常下位法, 仅放电30 W 2 s内就出现Ⅲ度房室传导阻滞。 有关射频电能的延迟作用的机制尚不十分清楚。动物试验的结果表明, 射频消融所产生的凝固性坏死灶的外周存在着出血和炎症细胞浸润的损伤区, 该损伤区在消融术后可完全恢复, 或发生细胞坏死和纤维化从而导致射频消融坏死灶的扩展。本组虽2例发生完全性房室传导阻滞也说明可能与局部心肌的病理生理变化有关。所以对患者术后发生完全性房室传导阻滞时才开始激素治疗, 但已无效。有认为即在消融术中出现一过性房室传导阻滞时术中便开始激素治疗, 是否能避免和减少晚期完全性房室传导阻滞的发生有待进一步探讨。本文2例完全性房室传导阻滞仅使用激素治疗, 地塞米松10 mg/d与国内其他资料报道20～30 mg/d相比结果一样,