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临床药师参与华法林抗凝药学监护的体会 半个多世纪以来，华法林一直是唯一口服抗凝剂的药物，是大多数需要长期抗凝剂治疗的患者的唯一选择。而在我国华法林用药比例极低,住院人群不足10%,一般人群不足3%,这可能与华法林的治疗窗窄、药理作用复杂和易受饮食、药物等因素影响及药物准确剂量难以掌握、易导致不良事件发生等诸多因素影响有关,因此,对华法林进行正确、有效的药学监护显得尤为重要。本文就华法林在心血管疾病抗凝血治疗中药学监护切入点进行探讨,希望对本专业及其他专业的药师有所裨益。 1 复发性栓塞预防 华法林是一种治疗窗很窄的药物,在应用中要严格把握临床适应证、规避禁忌证是药学监护工作首要切入点。华法林适应证包括:静脉血栓栓塞和肺栓塞的一级和二级预防;髋关节手术和妇科大手术后静脉血栓的一级预防;特发性或遗传因素、特定的疾病状态或可逆因素引起的复发性血栓栓塞的预防;心脏瓣膜置换术或心房颤动患者动脉系统栓塞的预防;再发心肌梗死等心脏血栓事件的预防。规避华法林的禁忌证:痴呆;慢性肾衰竭;贫血;两次基础凝血酶原时间(PT)测定均较对照延长2 s以上;抗高血压治疗后血压160/100 mm Hg;严重慢性酒精依赖且转氨酶高于正常上限值3倍;大便潜血阳性的隐匿性出血;颅内出血病史;6个月内有胃肠道及泌尿生殖系统出血;已往华法林治疗中有严重出血;容易出现摔倒的患者;需用非甾体抗炎药及治疗依从性差等患者。 2 药物相互作用 华法林个体差异大,许多因素如遗传、药物、食物、环境、其他疾病等都会增强或减弱华法林的抗凝血作用,导致治疗过程中出现抗凝不足或抗凝过量,从而引发系列不良事件,因此对其在治疗过程开展药学监护至关重要,临床药师主要以剂量、抗凝强度、药物相互作用及药物浓度监测作为药学监护的切入点。 2.1 华法林分剂量监测的一般过程 华法林维持量的个体差异很大,所以一定要做到剂量“个体化”,半数有效量与半数致死量的INR水平仅相差1倍,剂量的精确对取得疗效和降低不良反应很重要,华法林治疗分为初始阶段和维持阶段。在治疗的初始阶段应用华法林流程为:用药前常规测定国际标准化比值(INR),根据INR及患者的其他情况服第1个剂量,首次使用华法林的患者,平均稳态剂量为4~5 mg·d-1。对于60岁以上的老人,年龄每增加10岁,华法林剂量应降低8%。可从2 mg·d-1开始,经2~3个华法林剂量后开始监测INR,第1周至少测3次,1周后改为每周1次,直到第4周,待INR值达目标值且稳定后(连续2次在目标范围),每4周测1次。若第1次监测INR1.5者,应将日剂量增加0.5 mg;若INR1.5,可以暂时不增加剂量,根据第7 d后监测的INR值而定,如果INR与第3 d测量值无明显变动,可以将量增加1 mg·d-1,在日常监测过程中通常按INR值对剂量适当调整,每次增减0.5~1.0 mg·d-1。对于偶尔出现INR波动,只要INR不低于1.5或不超过3.5,可以继续观察,至3~7 d后继续复查INR值后再作调整。 2.2 华法林不同给药后出血监测 在应用华法林抗凝血治疗前,评估患者的获益与风险,即对患者血栓栓塞的危险因素和出血危险进行评估,寻求抗凝防栓塞与出血风险的平衡点,确定个体化的治疗。如患者,男性,75岁,体重63 kg,头痛、呕吐1 d入院治疗,入院诊断为病窦综合征、陈发性房颤、高血压病、糖尿病;患者有2次脑梗死史,是脑卒中的高危患者,无华法林禁忌证。给予口服华法林2 mg·d-1,患者第3 d监测INR为2.1,第7 d监测INR为2.71,第8 d患者在咯痰中发现有血丝。临床药师提出应对抗凝强度进行再评估,虽然美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会指南建议,长期口服华法林应使INR维持在2.0~3.0,但患者存在着出血的高危因素(年龄65岁、体重50 kg、高血压、糖尿病),此时已表显出出血症状,据报道认为亚洲患者凝血功能较欧美国家患者低,更易出血,建议用低强度抗凝治疗,孙艺红和胡大一也提出高龄不是服用华法林的禁忌,但由于高龄患者出血的危险性增加,华法林的剂量宜适当降低,可控制INR在1.5~2.5。药师建议应用低强度抗凝治疗,停用1 d后,华法林1.5 mg·d-1,第11 d后监测INR为1.81,未发现痰中血丝;第14 d监测INR为1.85。因此对于脑栓塞及出血等高危患者,INR应遵循个体化原则。 2.3 华法林的并发症 影响华法林抗凝强度的药物、食物有很多,郑策等对其作了归纳,治疗期间应予规避可缩短或延长华法林作用时间的联合用药。如抗菌药物、抗癫痫药、抗肿瘤药、催眠药、糖皮质激素、利尿剂、非甾体抗炎药、抗甲状腺药、抑酸药等。在治疗期间进食富含维生素K的食物应尽量稳定,含维生素K主要来源于绿色蔬菜叶,如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海藻