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乳腺癌的外科治疗 乳腺癌的发病率在欧洲、美国、澳大利亚和许多美洲国家一直是女性肿瘤的第一位，占女性肿瘤的20.30%。中国女性乳腺癌的发病率与世界多数发达国家相比虽然较低, 但据最近国内流行病学调查显示, 从20世纪末到21世纪初的短短20年里, 该病发病率已急速上升, 而发病年龄也逐渐年轻化。值得注意的是乳腺癌越来越集中在大城市, 其中北京、上海两地女性乳腺癌发病率已接近西方乳腺癌高发国家, 而在部分大中型城市, 乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位。然而, 目前中国乳腺癌治疗的整体水平仍落后于欧美国家, 其主要原因是治疗不规范。 近年来, 随着乳腺癌生物学的发展, 使得以根治性手术为主的传统乳腺癌治疗模式发生了根本性的变革, 从以往单纯手术治疗改变为多学科合理化的综合治疗。乳腺癌的治疗策略已经从“实施最大可以耐受的治疗”转变为“最小的有效治疗 (minimum effective therapy, MET) ”, 而不是过去通过所谓的“根治术”尽量将可能播散的淋巴转移途径切除, 或大量放化疗“全体杀灭”的方法。面向21世纪, 乳腺癌的手术治疗趋于保守化, 辅助治疗趋于规范化、个体化, 有以下几个特点。 1 乳腺癌保留乳房治疗 乳腺癌外科术式的发展经历了4个历程, 即19世纪末的Halsted根治术, 20世纪50年代的扩大根治术, 20世纪60年代的改良根治术和20世纪80年代以来的保乳手术。早期乳腺癌的保乳治疗是目前国内外乳腺外科术式的发展趋势。乳腺癌保留乳房治疗 (breast conservation therapy, BCT) 是以保留乳房外形的限制性手术为主, 放射治疗为基础, 辅以化疗、内分泌治疗等的综合治疗。Fisher等提出乳腺癌的生物学观点, 认为乳腺癌一开始就是一个全身性疾病, 其治疗效果取决于远处微小转移的控制程度, 而非局部处理范围的大小, 手术范围的大小不是预后的决定性因素。Chen 等研究发现, 新辅助化疗后行BCT的患者5年同侧乳腺肿瘤无复发与局部无复发生率分别提高了4%和7%。因此, 目前已达成共识的乳腺癌治疗方案是:小手术+局部放射治疗+化疗+内分泌治疗。 1.1 保乳意愿的患者 美国外科学会和放射学会保乳治疗实践指南建议, 谨慎、合理选择接受保乳治疗的患者很有必要。对于有保乳愿望的患者, 术前应结合乳腺X线与B超检查评价肿瘤的性质及其范围。根据患者穿刺组织的病理特点进行评估, 同时应考虑患者可以长期生存, 局部可能复发的几率等。在排除手术禁忌证的同时, 即可为患者行保乳治疗。 1.2 保乳禁忌证 绝对禁忌证: (1) 妊娠早中期 (前6个月) ; (2) 影像学证实不同象限有2个以上原发肿瘤或乳房内见弥散性恶性微钙化征象者; (3) 既往有乳房放射治疗史者; (4) 多次取材后切缘持续阳性者。 相对禁忌证: (1) 有胶原血管病史的患者, 不能耐受放射治疗而不能接受保乳治疗, 如硬皮病患者, 但风湿性关节炎不是保乳禁忌证; (2) 肿瘤较大并不是保乳治疗的绝对禁忌证, 但是当乳房较小而肿瘤较大时, 考虑到完整切除肿瘤可能引起乳房严重变形, 可配合术前化疗降低此类手术风险; (3) 患者拥有较大或下垂的乳房因放射治疗技术性问题较难解决, 放射治疗后发生副反应的机会较大, 亦为保乳治疗的另一个相对禁忌证。 1.3 手术前化疗和术后化疗 就目前全球保乳治疗的趋势看, 适应证正在逐步扩大。经国外大型随机对照实验证明, 保乳手术配合放射治疗后局部肿瘤复发率与改良根治术后无明显差异, 而前者的患者满意度与生活质量明显优于后者, 因此, 对于扩大保乳适应证的进一步实验研究非常重要。 新辅助化疗 (neoadjuvant therapy, NAT) 在乳腺癌治疗中的应用提高了保乳手术率。NAT能使相当一部分肿瘤较大的局部晚期乳腺癌 (locally advanced breast cancer, LABC) 原发肿瘤的体积缩小, 肿瘤分期降低, 使更多的患者能实施保乳手术。术前化疗还可减少或降低在诊断时已存在的亚临床转移灶和由于手术操作可能引起的肿瘤播散。同时, 根据原发肿瘤对术前化疗的反应情况, 预期肿瘤对全身化疗的敏感程度。EORTC10902和NSABPB18研究证明, 术前化疗能明显提高保乳治疗的治疗率 (分别提高13.2%和12.2%) , 但复发率较原计划行保乳的患者稍高, NSABPB18随访6年保乳术前化疗和术后化疗同侧复发率分别为7.9%和5.8%, 二者差异无统计学意义。 区段切除术 (segmentectomy) 用于乳晕下中心部位的乳腺癌和Paget’s病。过去对中央区的乳腺癌, 因其术后复发率较高和美容效果差而很少行保乳治疗。然而, 目前对于中央单发, 无弥漫性微小钙化点以及