妇产科学妊娠合并内外科疾病讲稿带习题答案.docxVIP

第九章　妊娠合并内外科疾病 1.掌握　妊娠合并心脏病、糖尿病、血液系统疾病影响母儿预后的因素及处理；病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。 2.熟悉　妊娠合并心脏病早期心力衰竭的诊断；妊娠合并重症肝炎的诊断要点。 3.了解　妊娠合并心脏病常见类型；HBV母婴传播途径和母婴传播阻断；妊娠合并贫血的诊断及治疗；妊娠合并急性阑尾炎的诊断及处理。 第一节　心脏病 【妊娠、分娩、产褥期心脏血管方面的变化】 1.妊娠期　血容量增加，32～34周达高峰，心脏病孕妇容易发生心力衰竭。 2.分娩期　分娩期为心脏负担最重的时期。在此时易发生心力衰竭。 3.产褥期　产后3日内仍是心脏负担较重的时期，仍要警惕心力衰竭的发生。 【妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响】 （一）结构异常性心脏病 1.先天性心脏病 （1）左向右分流型先天性心脏病 ① 房间隔缺损：是最常见的先天性心脏病，占20%左右。 ② 室间隔缺损：以膜部缺损最常见，室间隔缺损必然导致心室水平的左向右分流。 ③ 动脉导管未闭：是较多见的先天性心脏病。 （2）右向左分流型先天性心脏病 ① 法洛四联症：是一种联合的先天性心血管畸形，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位和右心室肥大，是最常见的发绀型心脏病。 ② 艾森门格综合征：也称肺动脉高压性右向左分流综合征。 （3）无分流型先天性心脏病 ① 肺动脉狭窄：单纯肺动脉狭窄的预后一般较好。严重肺动脉狭窄宜于妊娠前行手术矫治。 ② 主动脉狭窄：此病常伴其他心血管畸形，预后较差，合并妊娠时20%会发生各种并发症，死亡率3.5%～9%。 ③ 马方综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。本病患者妊娠时死亡率为4%～50%，死亡原因多为血管破裂。患本病妇女应劝其避孕，妊娠者若超声心动检查发现主动脉根部直径40mm时，应劝其终止妊娠。 2.风湿性心脏病 （1）二尖瓣狭窄　最多见。病变较严重、伴有肺动脉高压患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜早期终止妊娠。 （2）二尖瓣关闭不全　单纯二尖瓣关闭不全者一般情况下能较好耐受妊娠。 （3）主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全　主动脉狭窄增加左心射血阻力，严重者应手术矫正后再考虑妊娠。 3.心肌炎　为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。心肌严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。 （二）功能异常性心脏病 主要包括各种无心血管结构异常的心律失常。按照发生时心率的快慢，分为快速型和缓慢型心律失常。根据心律失常的类型、严重程度及其对心功能的影响，决定是否妊娠和选择终止妊娠时机与方式，并请专科医师协助鉴别诊断及针对性治疗。 （三）妊娠期特有的心脏病 1.妊娠期高血压疾病性心脏病　妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病，系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血黏度增加等，加重心脏负担而诱发急性心力衰竭。 2.围生期心肌病　发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。其特征为既往无心血管疾病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。 【对胎儿的影响】 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。 【诊断】 （1）妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。 （2）有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。 （3）有发绀、杵状指、持续颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。 （4）心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 （5）X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。 （6）超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。 【心功能分级】 纽约心脏病协会将心脏病心功能分为4级： Ⅰ级：一般体力活动不受限制。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。 Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。 Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 【评估与咨询】 心脏病患者孕前进行咨询十分必要。能否安全渡过妊娠期、分娩及产褥期，取决于心脏病的种类、病变程度、是否需要手术矫治、心功能级别及医疗条件等。 1.可以妊娠　心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。 2.不宜妊娠　心脏病变较重、心功能Ⅲ级～Ⅳ级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者，不宜妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。