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肱骨上骨折手法整复和外固定治疗体会 上臂骨折是儿童和青少年的常见骨折，占50%65.40%。其中大多数可以通过复位、石膏或小铁砧外固定。现将1996年3月～1999年3月我院采用手法整复及石膏托加两侧条外固定治疗并有随访结果的32例肱骨髁上骨折资料整理并报道如下。 1 病例对照时间 本组病例32例, 其中男22例, 女10例, 年龄2～12岁, 无移位型5例, 余为伸直型27例, 尺偏20例, 桡偏7例, 受伤至就诊时间:最短1h, 最长7天, 所有病例均有3个月以上随访。 2 操作调整和修复 2.1 丛麻醉与不麻醉 患者仰卧于床上, 根据情况采用臂丛麻醉或不麻醉, 两助手分别握前臂及骨折近端的上臂, 行拔伸牵引, 以牵开重叠为度, 约3～5min。 2.2 大鱼际肌骨折远端辅助手术 如果有旋转应首先纠正旋转移位, 术者双手握住远端骨折区, 协助远端助手使前臂旋前 (或旋后) , 然后术者一手掌大鱼际肌靠骨折近端, 另一手掌大鱼际肌靠背折远端, 用“捺正手法”矫正侧方移位。 2.3 肘关节屈曲法 纠正上述移位后, 术者蹲下, 以两拇指从肘后推远端向前, 其他手指环抱骨折近端前方向后按压, 同时告诉远端助手在拔抻基础上徐徐屈肘常可感到骨折复位骨擦音, 肘关节屈曲呈超过90°位 (邻肢夹角法) 。如尺偏型, 将前臂向桡侧外展, 使骨折端桡侧骨皮质嵌插。上述手法常可一次完成复位。 2.4 复位、固定 手法复位后, 采用长臂石膏托及肘关节两侧石膏条固定上臂肘关节前臂于屈肘位尺偏型前臂旋前位固定, 桡偏型旋后固定。如肿胀严重, 则不必强求90°位, 以防止肱动脉受压造成前臂缺血性肌挛缩。复位、固定完成后常规检查桡动脉搏动及正中、尺、桡神经支配的手部运动、感觉。拍片复查复位情况。 3 正常油相中的伸屈范围 优21例, 对位良好, 伸屈功能正常, 无肘内翻;良9例, 对位1/2以上, 伸屈范围较正常小于30°内;差2例, 伸屈范围较正常小于30°以上或肘内翻15°以上。本组优良率93.8%。 4 手法复位固定 4.1肱骨远端的前方有肱动、静脉、正中神经, 其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过, 一旦肱骨髁上发生骨折, 极易损伤以上重要结构。造成的后果远比骨折本身严重得多, 因此, 复位前仔细检查患肢桡动脉搏动, 甲床板红等血供指标以及正中、尺、桡神经支配的运动和分布的感觉区是否正常尤为重要。这是手术探查、开放复位的重要措施。本组病例无血管、神经损伤。但从另一方面讲, 由于骨折端与血管、神经密切的毗邻关系, 手法整复过程中可能损伤上述血管、神经。所以复位后, 应再检查血管、神经。 整复完成后, 72h内局部组织处于逐渐加重的反应水肿期。我们采用长臂石膏托加肘关节两侧石膏条的方法固定肱骨髁上骨折, 这样肘前后为相对松软, 退让性较好, 大大降低了压迫肱动脉的可能性。也大大降低了前臂缺血性肌挛缩的发生。同时石膏固定还有: (1) 容易管理; (2) 易控制旋前、旋后位; (3) 能同时制动肘、腕关节。值得注意的一点是, 如肘前组织肿胀严重, 整复后不可强求将肘关节固定于屈曲90°, 以防止肘过屈造成肱动脉受压。本组病例有4例因肘前组织胀肿明显, 肘关节固定屈曲时均远未达到90°, 均以桡动脉搏动恢复正常为准。最典型1例为李某, 女, 4岁。左肘伤后2天来诊, 该患者肘部高度肿胀, 皮下瘀血明显, 桡动脉搏动微弱, 但手指伸屈自如, 无疼痛感, 甲床板红指标尚可, 给予手法复位后, 肘关节固定屈曲角度达110°, 上述4例均恢复良好, 无肱动脉受压症状。临床应用表明, 该手法固定肱骨髁上骨折牢固、简便、可靠。我们采用该方法后, 尚无一例发生整复后肱动脉受压。复位后定期复查, 以便观察血管、神经受压后可能出现的症状, 及时处理。 4.2肘内翻是肱骨髁上骨折后常见的并发症, 除常见复位不良所致外, 据我们临床观察肘内翻发生与整复后难于固定稳妥骨折远端向尺侧倾斜有关。这与生理结构、骨折的病理有关。从解剖观点看滑车位于肱骨下端的内侧, 鹰嘴窝、滑车构成向尺侧倾斜角度, 尺骨的半月切迹被容纳其中而组成了携带角, 故尺骨鹰咀指向于肱骨下端的尺侧。其次肱三头肌止于鹰咀, 肱二头肌止于桡骨粗隆, 而尺、桡骨被尺、桡关节环状韧带等固定一体。故肱二、三头肌收缩、舒张时其力通过尺骨传导于骨折端的尺侧、使尺侧骨折端产生纵向挤压力, 这些易造成骨折区端向尺侧偏斜。从病理上看, 伸直型尺偏骨折线为前下斜向后上方, 绝大多数骨折端的尺侧骨皮质易受外力因素而压缩、缺损, 即使复位后因内侧已有张口, 加上肌肉的牵拉和重力的作用导致骨折端内倾斜形成肘内翻。故正确复位后纠正尺偏是防止肘内翻关键。首先, 手法复位时, 将前臂向桡侧外展, 使骨折端桡侧骨皮质嵌插并稍有桡倾。将关节置于