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胎头前不确定性倾位的诊断与处理 1 临床数据 1.1 妊娠和妊娠周妊娠情况 在我院2000年1月至2007年12月共有12460名孕妇死亡，正常病例8217例（65.9%），72例在出生前倾斜，占所有病例的0.58%。72例中初产妇70例, 经产妇2例;孕周35～41周, 平均39.5周;产妇年龄22～32岁, 平均26.9岁。 1.2 胎头进入盆内 (1) 胎头不易入盆, 宫颈扩张缓慢或停滞, 产程延长。 (2) 腹部检查:在临产早期, 于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。进入产程, 胎肩高于耻骨联合平面, 于耻骨联合上方又能触到一侧胎肩而触不到胎头, 易误为胎头已入盆。 (3) 阴道检查:胎头矢状缝在骨盆入口横径上, 向后移靠近骶岬, 同时前后囟一起后移, 前顶骨紧嵌于耻骨联合后方, 致使盆腔后半部空虚, 因后顶骨的大部分尚在骶岬之上而不能触及。 2 病例纳入及手术时机 2.1 7 2例胎头前不均倾位患者临产后胎头不入盆6 0例, 占8 3.3%, 其中头盆不称1 6例, 2例入盆者胎头变形明显。 2.2 产力及产程情况 原发性宫缩乏力26例, 继发性宫缩乏力2 0例, 共4 6例, 占63.9%。72例均出现产程延缓或停滞, 潜伏期延长56例, 占77.8%, 63例进入活跃期, 3 6例活跃期延长, 2 7例活跃期停滞。 2.3 诊断时机及预后 14例宫口开大2～3cm时确诊, 产程15～17h;46例宫口开大9～5cm时确诊, 产程17～20h, 10例宫口开大7～8cm确诊, 产程2 0～2 2 h, 均行剖宫产。2例经产妇产力好, 骨盆偏大, 胎儿偏小, 经阴道分娩。其中胎儿窘迫5例。7 2例患者胎膜早破25例 (34.7%) , 宫颈水肿70例 (97.2%) , 排尿困难35例 (48.6%) 。 2.4 分娩方式 72例患者70例初产妇确诊后立即剖宫产分娩。2例经产妇如因胎儿偏小, 骨盆偏大, 以枕横位经阴道分娩。 2.5 新生儿体重平均 (3310±812) g, 与正常分娩组 (3287±790) g相比较差异无显著性 (P0.05) 。 3 胎头前不均倾,胎头过浮 抬头以枕横位入盆 (抬头矢状缝与骨盆入口横经一致) 时, 胎头侧屈, 以前顶骨先下降, 矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位, 其发病率为0.55%～0.81%胎头前不均倾位因胎头下降受阻或停滞, 由于前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后, 压迫母儿软组织, 表现为:胎儿头皮变形水肿, 宫颈水肿及坏死, 膀胱水肿, 血尿, 产后尿潴留。本组病例宫颈水肿65例, 占90.3%, 胎头变形水肿70例, 占97.2%, 排尿困难35例, 占48.6%。同时, 前不均倾位产程延长常伴胎膜早破, 羊水流尽, 致使胎儿紧贴子宫肌壁, 影响胎儿胎盘循环, 可引起胎儿窘迫, 新生儿窒息, 颅内出血等并发症。本组病例有5例发生胎儿窘迫, 均为产程20～22h。由此可见, 早期诊断是避免母婴损伤的关键。 当临产后, 胎头迟迟不衔接, 即使衔接也难以下降, 产程进展异常, 绝大多数宫颈扩张至3～5 c m即停滞不前。应及时做阴道检查, 这时早期诊断胎头前不均倾的关键。此时检查胎头前顶紧嵌于耻骨联合后, 后顶架于骶岬上, 盆腔后半部空虚感, 胎头矢状缝虽在骨盆横径上, 但却偏后, 此时只能怀疑前不均倾的可能性。随着产程进展, 胎头侧屈加重, 矢状缝不断后移, 并表现胎儿头皮变形水肿, 则可作出诊断, 不能经阴道试产, 需立即剖宫产结束分娩。本组6 0例未能入盆, 且停留在坐骨棘水平不再下降。由于胎头高浮, 不能紧贴宫颈引起反射性宫缩。常出现原发性宫缩乏力, 使宫颈扩张缓慢, 产程延缓或停滞, 此时应仔细检查。本组宫缩乏力4 6例, 占6 3.9%。所有病例均出现产程延缓或停滞。本组病例有2例经产妇能经阴道分娩。因本病例经产妇骨盆宽大, 胎儿较小, 宫缩强, 胎儿前顶骨降至耻骨联合后, 经侧屈后顶骨能滑过骶岬而入盆, 经阴道分娩, 对胎儿无损害。 若头前不均倾的发生原因尚不清楚, 常发生于头盆不称、扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛及悬垂腹时。本组病例头盆不称1 6例, 占2 2.2%。因胎体向前倾斜, 使胎头前顶骨先入盆, 胎儿脊柱与骨盆轴相交成角而使前顶骨低于后顶骨, 发生前不均倾。要预防前不均倾的发生, 则要去除病因。对腹壁松弛及悬垂腹时, 可加用腹带纠正胎儿倾斜姿势, 避免前顶骨先入盆。对骨盆倾斜度过大的产妇, 在第一产程取坐位或半卧位, 有利于缩小骨盆倾斜度, 避免前顶骨先入盆。