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PAGE PAGE 1 中西医：白喉的诊疗 白喉是因燥热疫毒搏结于咽喉，耗伤阴液，以发热，咽痛，咽、喉、鼻等处出现白色假膜为主要表现的急性传染病。重者可出现全身中毒症或并发心肌炎、神经麻痹等并发症。本病四季均可发生，但以秋冬两季为多见，大人小孩均可发生，而以2～6岁的小儿最多。易形成地方流行。 本病在西医是指白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，根据病变部位的不同及发病率由高到低依次分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮肤白喉和其他部位白喉，临床上，以前二者为多见。 白喉之名，首见于清代张绍修《时疫白喉捷要》。此前在《疡医大全》中称“天白蚁”，在郑梅涧《喉白阐微》中称为“喉白”、“白菌”、“白缠喉”，郑西园《喉科秘钥》中称“白缠喉风”。据干祖望统计，分别于1795年秋、1830～1850年、1856年冬、1901～1902年前后，有过四次白喉大流行，地域广阔，损失惨重，如《白喉证治通考》中说：“辛丑、壬寅之交，天行疠气盛兴，吴下白喉陡发，传染相继，始自冬杪，以至春夏。”在对白喉的防治实践中，清代医家积累了丰富的经验，现存白喉专著就有20多种。解放后由于加强了预防接种工作，本病现少见。 [病因病理] 本病因白喉疫疠时邪所致，但气候环境、体质因素是本病发生之重要条件，特别在秋冬气候干燥季节，素体阴亏、肺胃伏热者，更易罹患本病。 １．疫邪犯表：秋冬久晴无雨之季节，燥气流行，若素体虚弱，起居失调，白喉疫疠时邪，乘虚首先犯肺，郁于卫表，循经上犯于咽，侵蚀咽部粘膜，形成白腐。 ２．肺燥感毒：素体阴虚肺燥之人，在秋冬时节，久晴无雨，气候干燥，疫疠时邪夹燥气经口鼻侵入人体，首选犯肺，滞留于咽，郁而不散，发为本病。 3．疫毒炽盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥热火毒炽盛，熏腐于咽，则咽喉红肿，白腐弥漫成片。 ４．疫毒凌心：正气虚弱，抗邪无力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心脏。心主血脉，为五脏六腑之大主，疫毒凌心，故其症状严重。 ５．疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火内生，疫毒痰火结滞咽喉，闭阻气道。 ６．气血亏虚：白喉疫毒后期，邪气已退，正气亏虚，气阴不足，体质未复。 西医认为，本病由白喉杆菌传染所致。病毒经患者和带菌者鼻咽分泌物排出，以飞沫传播为主，亦可经间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后，于机体抵抗力下降时大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎症和假膜。外毒素经淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒症状、心脏损害、肾、肾上腺、肝，以及周围神经病变。 [临床表现与诊断] １．咽白喉 ⑴局限型（轻型）：起病较缓，全身不适，头痛乏力，食欲不振，自觉发热，体温在37.8～38.5℃，咽痛较轻。扁桃体上有点状或片状灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆盖软腭、悬壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，强行分离可留下出血创面。 ⑵中毒型（重型）：起病较急，咽痛剧烈，高热、烦躁、呼吸急促等中毒症状明显。假膜扩展迅速，扁桃体、悬壅垂、软腭游离缘等处肿胀明显。颈淋巴结肿大，如出现颈淋巴结周围炎，可致颈部增粗如“牛颈”。中毒症状严重者，可并发心肌炎，发生心力衰竭、心源性休克等。 ２．喉白喉：约有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4为原发喉腔者。因喉粘膜肿胀及假膜形成，可有声嘶、失音、咳嗽、吸气期呼吸困难及喉鸣，喉梗阻严重者，可出现三凹征甚至窒息死亡。 ３．鼻白喉：较少见。可由于白喉杆菌传染原发于鼻腔，则中毒症状轻，亦可经咽白喉向上蔓延所致。症见鼻塞，流粘脓涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可见易出血的溃疡。 各种白喉假膜细菌涂片检查或培养，均可找到白喉杆菌。 [鉴别诊断] 应注意与咽部溃疡性病变相鉴别（见表12-1） [辨证论治] １．疫邪犯表证 主证：咽微痛不适，干燥微咳，吞咽不利，伴发热，微恶风寒，头痛身痛，食欲不振，乏力。检查见咽部充血，扁桃体红肿，其表面可见点状或片状灰白色假膜，颌下淋巴结可肿大，微压痛。舌质微红，苔薄白或微薄黄，脉浮数。 治则：辛凉解表，解毒利咽。 方药：除瘟化毒汤[221]加减。 加减：加土牛膝根、马鞭草；若服药后表证已除，但咽中仍有白膜者，宜改服养阴清肺汤[215]加土牛膝根及马鞭草。 ２．肺燥感毒证 主证：咽喉微痛，咽燥少津，干咳无痰，咽喉异物感。检查见咽部及扁桃体红肿，表面有白点或白膜，白膜常超出扁桃体以外，不易拭去。伴发热，神疲乏力，大便干结。舌红少苔，干燥少津，脉细数。 治则：养阴清肺，解毒利咽。 方药：养阴清肺汤[215]加减。 加减：加土牛膝根、马鞭草；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便；伴舌苔黄燥，加大黄、知母泻火通便；热重口渴者，加天花粉、生石膏清热生津。 ３．疫毒炽盛证 主证：咽痛剧，吞咽困难。检查见咽部及扁桃体红肿明显，表面有片状白膜范围大，颈淋巴结显著肿大、压痛。伴高热，面赤，烦躁，口渴引饮，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄，脉洪数或滑数。 治则：除瘟解