周仲瑛教授临证经验.docxVIP

周仲瑛教授临证经验 2002年，美国肾脏协会（cow）在癌症临床实践指导下首次提出慢性肾脏（kd）。CKD的概念一经提出就备受关注, 其定义为: (1) 肾损害≥3个月, 有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常, 表现为以下之一: (1) 肾脏病理形态学异常; (2) 或具备肾损害的指标, 包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。 (2) GFR60 m L·min-1·1.73 m2, 持续时间≥3个月。以上两条中任意1条符合即可诊断为慢性肾脏病。中国古代医学文献中尚未有慢性肾脏病的病名, 但根据其临床表现, 可将其归属于“水肿”“腰痛”“虚劳”“肾风”“血尿”“癃闭”“关格”“尿浊”等的范畴。慢性肾脏病相当于水肿到癃闭、关格这一个过程中所表现出来的相关疾病。 近年来, 针对本病的病因病机及临床治则, 各家也有侧重, 大致认为与“肾虚”“血瘀”“湿热”“瘀浊”及“风湿”关系密切, 总体主张本虚标实, 虚实相杂, 尤其以“风湿”理论的研究渐成热点。风和湿是临床常见的两大病理因素, 肾病表现有风和湿的病理特征者颇不乏例。国医大师周仲瑛提出“风湿相搏”是慢性肾脏病的始动病理因素, 是病机衍化的基础。他同时指出风湿与肾病的脏腑具有相关性, 并提出疏风祛湿为主的治疗大法。本文将从“风湿相搏”这一角度进行慢性肾脏病的初步相关的文献学研究。 1 肾不和肾不应等,性肝大调 “风湿”角度辨治本病, 最早见于《黄帝内经》。《素问·奇病论》首次定义了肾风的概念, “帝曰:有病痝然如有水状, 切其脉大紧, 身无痛者, 形不瘦, 不能食, 食少, 名为何病?岐伯曰:病生在肾, 名为肾风。肾风而不能食, 善惊, 惊已, 心气痿者死。帝曰:善”, 并对肾风的临床表现进行了论述, 《素问·风论》云:“肾风之状, 多汗恶风, 面胕痝然浮肿, 脊痛不能正立, 其色炽, 隐曲不利, 诊在颐上, 其色黑”。同时, 阐明了肾具有封藏精微物质的职能, 云“肾者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也;其华在发, 其充在骨, 为阴中之少阴, 通于冬气”。首次针对疾病病因病机及治则方药进行概括的, 则首推仲景。《金匮要略方论》及《金匮要略》中指出“肾著之病, 其人身体重, 腰中冷, 如坐水中, 形如水状, 反不渴, 小便自利, 饮食如故, 病属下焦, 身劳汗出, 衣 (一作表) 里冷湿, 久久得之, 腰以下冷痛, 腹重如带五千钱, 甘姜苓术汤主之”。至隋代, 巢元方提出了风湿腰痛这一具体病名, 《诸病源候论》曰:“劳伤肾气, 经络既虚, 或因卧湿当风, 而风湿乘虚搏于肾, 肾经与血气相击而腰痛, 故云风湿腰痛”, “风湿”这一病机被第一次明确提出。杨上善在《黄帝内经太素》中进一步指出, “痝然者, 面皮起之貌。肾风之状, 凡有六别:一, 痝然起;二, 脉大紧;三, 身无痛;四, 形不瘦;五, 食少;六, 喜惊。人有此六状, 名曰肾风。心不痿者可疗得生, 痿者死矣”。唐宋时期, 杨仁斋的《仁斋直指方论》对湿腰痛病因病机及处方用药进行了更为细致的论述, “若湿腰痛, 如坐水中, 盖肾属水。久坐水湿处, 或为雨露所着, 湿流入肾经, 以致腰痛宜渗湿汤。不效, 宜肾着汤。若风伤而腰疼者或左或右, 痛无常处, 牵引两足, 宜五积散”。明清时期, 尤其是在清朝, 从“风湿”角度辨治慢性肾脏病又有了新的发展。尤怡在《金匮要略心典》中指出“肾受冷湿, 着而不去, 则为肾着……然病不在肾之中脏, 而在肾之外府, 故其治法, 不在温肾以散寒, 而在燠土以胜水”。黄元御在《黄元御医书十一种》指出“肾著者, 肾气痹着而凝沍也。水盛阴旺, 故身体迟重, 腰中寒冷, 如坐水中。水浸经络, 故形如水状, 似乎浮肿。水旺土湿, 故反不渴。水不在于脏腑, 故小便自利, 饮食如故。其病在肾, 属于下焦。因身劳汗出, 衣裹沾濡冷湿, 冷湿之气, 久久入腠理而浸经络, 同气相感, 故令肾气痹着, 而成此病……而肾著之病, 即中寒所伤也”。叶天士《临证指南医案》有云“蔡云:仲景小便不利者, 为无血也。小便利者, 血症谛也。此症是暑湿气蒸, 三焦弥漫, 以致神昏, 乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满, 大便不下, 全是湿郁气结”。 2 现代文献研究 2.1 慢性肾炎的病因病机 王永均教授提出“风湿”是慢性原发性肾病最常见、最重要的病因, 亦是疾病在慢性进展过程中的独立危险因素。他同时指出泡沫尿的成因与肾的封藏职能被风的开泄所扰有关。陈洪宇等指出风湿扰肾所致的泡沫尿与肾虚、肾痹、肝风具有相关性, 并认为风借湿势直袭于肾是慢性肾脏病缠绵而难愈的根源。周庆华等指出风有内外之别, 一般初中期以外风为主, 后期以内风为主, 并强调抗风药主要属于西医的抗变态反应。李靖等指出原发性肾小球肾炎具有风邪的致病特点, 其病因多为肾元亏虚,