原发性肝癌的诊断与治疗.docx

原发性肝癌的诊断与治疗 核电站大道是最常见的肿瘤之一。从全球范围来看, 它是世界最常见的第五大肿瘤, 是导致肿瘤相关死亡的第三大原因。而在我国, 原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一, 死亡率高, 在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌、食道癌而居第三位。近年来, 肝癌的研究取得了长足进步, 单一外科治疗已经被“外科为主、局部治疗为辅、多学科综合治疗模式”所代替, 早期发现和有效治疗能够明显提高其临床疗效。特别是随着新技术、新方法的不断涌现, 肝癌的临床诊断和治疗效果均得到明显改观。 1 肺癌的定义 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤, 其中以肝细胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 和肝内胆管癌最为常见, 由于其中HCC占到90%以上, 故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。我国肝癌的病因主要是HBV感染, 其次是HCV感染和长期饮酒, 由于起病隐匿, 进展迅速, 确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移, 自然生存期很短。并且肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要, 因此, 需十分强调和重视肝癌的早期筛查、早期监测、早期诊断、早期治疗。 2 ct和msi检查 目前我国常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein, AFP) 和肝脏超声检查, 必要时行增强CT、MRI或活组织检查。具体监测及诊断流程见图1。 3 期2010bclc 肝癌患者的治疗目标是延长预期寿命。巴塞罗那临床肝癌分期2010 (BCLC 2010)治疗策略的基础是将疾病分期与患者预后和治疗指征相结合, 是目前将肿瘤分期治疗方案和预期生存相结合的唯一分期系统 (表1) 。 4 学科综合治疗 肝癌的治疗涉及外科、内科、介入、放射等诸多学科, 需要多学科综合治疗, 为患者提供最合适的综合治疗方案。治疗方法包括手术治疗 (肝切除术、肝移植) 及非手术治疗 (局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗及分子靶向治疗) 。 4.1 手术治疗 4.1.1 肝脏切除术 4.1.2 其他mila和ucsf、pittsf标准 1963年Starzl进行了世界上首例成功肝移植术, 经过半个世纪的发展, 肝移植早已成为一项成熟的治疗终末期肝病的方法。肝癌肝移植不仅去除肿瘤和硬变的肝组织, 还避免了残余肝组织的恶变可能, 是目前最彻底、最有效的治疗肝癌的手段。当前紧缺的供肝资源是影响肝移植开展的主要障碍, 并且各大肝癌肝移植中心对选择肝癌肝移植的标准并不统一。 关于肝移植适应证, 国际上主要采用米兰 (Milan) 标准, 还有美国加州大学旧金山分校 (UCSF) 标准和匹兹堡 (Pittsburgh) 改良TNM标准。Milan标准在1996年由意大利Mazzaferro提出, 即:单个肿瘤直径≤5 cm;多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3 cm。其优点是疗效肯定, 5年存活率≥75%, 复发率10%。 UCSF标准在2001年由美国Yao等提出, 它拓展了Milan标准, 即:单个肿瘤直径≤6.5 cm;多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5 cm、总的肿瘤直径≤8 cm。UCSF标准同样扩大了Milan标准的适应证范围, 但又不明显降低术后存活率, 使更多肝癌患者获益。Milan标准和UCSF标准都严格限制肿瘤大小和数目, 却未兼顾血管侵犯、组织学分化程度等影响预后的重要因素。匹兹堡标准则列出了自己的TNM分期, 在选择肝癌肝移植时不仅考虑了肿瘤大小、分布, 而且还考虑了血管侵犯和淋巴结转移等因素。在我国尚无统一标准, 已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准, 包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等, 其中浙江大学附属第一医院提出的杭州标准, 即:无门静脉瘤栓;肿瘤累及直径≤8 cm或累计直径8 cm、术前AFP≤400μg/L、组织学分化为高中分化。符合杭州标准的5年存活率为72.3%, 与符合Milan标准的肝移植术后存活率差异无统计学意义。 4.2 非手术治疗 4.2.1 手术治疗方式 局部消融治疗是借助影像技术的引导对肿瘤靶向定位, 用物理或化学的方法杀死肿瘤组织, 主要包括RFA、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融以及无水乙醇注射治疗, 具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括超声、CT和MRI, 治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和开腹手术3种。其中RFA是肝癌微创治疗的代表性治疗方式, 主要适应证:1) 单发肿瘤, 最大径≤5 cm;或肿瘤数目≤3个, 且最大直径≤3 cm。2) 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。3) 肝功能分级为Child-Pugh A或B级, 或经内科治疗达到该标准。4) 对于不能手术切除的直径5 cm的单发肿瘤, 或最大直径3 c