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股四头肌腱-骨双束股骨双隧道重建膝后十字韧带 膝关节后牙韧带（pcl）的解剖特征表明，传统的股关节重建法无法实现解剖重建，即使在一定的弯曲和扩张角度下，膝关节后也不稳定。双隧道重建技术近10年来逐渐得到人们的重视，通常都是以牺牲两根自体移植物，如骨-髌腱-骨和半腱肌腱等为代价或采用自体与同种异体联合移植，损伤重，费用高，并发症多。1999年10月～2003年9月，我们采用股四头肌腱-骨（QT-B）股骨双隧道“Y”形双束重建膝关节PCL，获得较为满意的疗效。 数据和方法 一、 损伤情况及损伤程度 本组包括两所医院的32例病例，男28例，女4例；年龄19～47岁，平均29.8岁。急性损伤14例；陈旧性损伤18例，损伤时间为3周～2.3年，平均1.4年。单纯PCL损伤18例；复合韧带损伤14例，其中急性损伤8例，陈旧性损伤6例。复合韧带损伤中，PCL合并后外侧结构损伤10例，合并前十字韧带损伤3例，合并内侧副韧带损伤1例。致伤原因：车祸伤27例，塌方伤4例，运动性损伤仅1例。以后抽屉试验确定损伤程度：Ⅱ度9例，Ⅲ度23例，平均2.7度。所有陈旧性损伤术前均存在膝关节疼痛、肿胀、绞锁、不能疾行和突然转向等关节不稳定及半月板损伤症状。 二、 半月板损伤的修复 （一）关节镜检及PCL残端处理：采用标准的膝前内、前外侧关节镜入路，镜检确定PCL损伤后清理PCL残端，充分显露PCL胫骨和股骨止点，术中注意保留未损伤的半月板股骨韧带，同时检查半月板有无损伤。 （二）移植物的获取与准备：取自股四头肌腱至髌骨上极的正中纵行切口5～6 cm，显露髌骨上极和股四头肌腱。在肌腱中央取宽1 cm、长6～7 cm全层股四头肌腱，连同髌骨上极2.5 cm×1.0 cm×(0.7～0.8)cm骨栓。修整骨栓使之能通过1 cm测孔。用2号不可吸收Polyester线将股四头肌腱编织缝合为两束：股直肌腱和股内外侧肌腱编织为较粗的一束，拟重建PCL前外束；深层的股中间肌腱编织为较细束，拟重建后内束。整条移植物呈“Y”形（图1）。移植物预张：15磅（66.68 N),15 min。 （三）建立胫骨隧道：在胫骨结节水平下内方行纵行2 cm切口，深至骨膜。屈膝90°，通过关节镜前内侧入路在切口与PCL胫骨止点外侧安置PCL胫骨定位器，定位器与胫骨呈50°～60°角，在“C”型臂X线机监视下打入导针，确定导针远端位于PCL胫骨止点，但为保护后方重要结构，导针不穿透胫骨后方皮质。用10 mm扩髓器沿导针建立胫骨隧道（图2）。 （四）建立股骨隧道：通过前外侧入路，于股骨内髁外侧（右膝1∶00，左膝11∶00），距前方软骨4mm，自内向外先建立直径8 mm的前外束隧道；然后在右膝2∶30、左膝9∶30，距前外侧隧道至少4～5mm、距关节面6 mm处建立宽6 mm的后内束隧道（图3a,b）。 （五）QT-B的植入与固定：经胫骨隧道先引入QT-B至关节内，骨栓纵置，使胫骨止点处前外束在外侧，后内束在内侧，然后用Beath针分别将编织好的较粗的股直肌腱和股内外侧肌腱束引入股骨止点的前外束隧道；股中间肌腱束引入后内束隧道，采用（0.7～0.9)cm×（2.0～2.5)cm生物可吸收钉、钛螺钉或钮扣钢板(Atlantech)固定。先固定胫骨骨栓，然后拉紧股骨隧道双束牵引线，反复伸屈膝关节再次预张。屈膝90°，前抽屉试验应力下固定前外束；屈膝30°固定后内束（图3c）。 （六）复合损伤的处理：对合并的半月板损伤，根据损伤类型予以修整、部分切除或切除。合并急性后外侧结构损伤予以修补，损伤严重者同时用股二头肌、髂胫束加强，陈旧性损伤予以Hughston和Jacobson弓状韧带复合体上移术或同种异体骨-髌腱-骨外侧副韧带重建术。合并前十字韧带损伤予以自体同侧或对侧四股半腱肌腱或同种异体骨-髌腱-骨一期重建。合并内侧副韧带损伤者（急性）予以修补。 （七）术后康复：对无复合韧带损伤者，膝关节角度锁定支具伸直位固定2周。从第3周开始去除支具伸屈膝关节0°～45°，3～4次/d，每次30 min；第5周开始全程屈伸膝关节锻炼。早期鼓励患者行股四头肌锻炼，但腘绳肌主动收缩锻炼宜在6周以后进行，以防胫骨后移而增加移植物的张力。支具保护行走3～6个月。6个月后逐渐恢复运动。对合并复合韧带损伤者，膝伸直位固定4周，4周后开始膝伸屈锻炼，支具保护行走。 三、 重建的pcl功能 手术前后分别采用后抽屉试验（PDT）和屈膝25°、90°KT-2000膝关节后方稳定性测定，以确定重建的PCL功能。同时采用国际膝关节评分委员会（IKDC）和Lysholm-Tegner膝关节综合功能评分。膝关节后向不稳定分三度：Ⅰ度，胫骨平台在股骨髁上后移0～5 mm；Ⅱ度，后移6～10 mm，胫骨内髁与股骨内髁齐平；Ⅲ度，后移10 mm