慢性肾功能不全伴反复双下肢水肿2例报告.docxVIP

慢性肾功能不全伴反复双下肢水肿2例报告 1 关于疾病的讨论 1.1 慢性肾功能不全 主要原因是“肾功能不全，伴有反复双下肢水肿2年”。2年前出现双下肢水肿, 腰痛, 小便少, 头晕, 在“首钢医院”确诊“慢性肾功能不全”。2年来患者反复出现双下肢水肿, 伴见心慌、胸闷、憋气。 1.2 高血压因子及控制 高血压病史5年, 血压180/70mm Hg, 近1个月来服用“雷米普利片5mg, qd, 吲达帕胺缓释片1.25mg, qd”, 血压控制在140～160/60～70mmHg。冠心病病史5年, 心慌、胸闷偶出现, 未引起重视。糖尿病伴见糖尿病周围神经病变5年, 平时未监测血糖变化。 1.3 临诊及病料及神经再生殖器 P:68次/分, BP:118/60mmHg, 舌质暗淡, 苔滑, 脉沉。结膜显苍白。口唇显苍白。心前区无隆起, 心尖搏动尚可, 各瓣膜区未触及震颤。心界叩诊不大, 心率68次/分, 心音尚可, 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软, 未见肠型蠕动波。腹软, 未触及包块, 全腹无压痛, 肝、脾肋下未触及, 叩诊呈鼓音, 移动性浊音阴性。肠鸣音4～6次/分, 未闻及血管杂音。双肾叩击痛 (-) 。脊柱四肢无畸形, 双膝关节无红肿, 双下肢未见水肿, 双侧足背动脉搏动尚可。肛门及外生殖器未检。神经系统检查未见异常。 1.4 尿常规及尿沉渣 快速血糖 (随机) :7.6mmol/L。心电图:窦性心律, T波异常。血分析:WBC 4.55×109/L、R B C 2.2 1×1 01 2/L、H C T20.50%、HGB 66G/L、LY%25.1%、GR 60.6%。C反应蛋白:1mg/L。尿常规:尿蛋白++++, 红细胞++, 镜检透明管型偶见。尿微量白蛋白150mg/L。尿沉渣:未见明显异常。急诊生化:尿素24.48mmol/L, 肌酐2.40mg/dL, 其余未见异常。急查电解质:未见异常。红细胞沉降率:50mm/h。 1.5 糖尿病并发症的临床分型 中医诊断:关格 (肾阳不足, 湿浊阻滞) 西医诊断: (1) 慢性肾功能不全、肾性贫血、低蛋白血症、肾性骨病; (2) 2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变; (3) 冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级 (NYHA分级) ; (4) 高血压3级 (极高危险组) ; (5) 高脂血症。 2 降湿化浊、降浊化瘀,水湿痰浊流注治疗 舒血宁注射液20mL qd, 活血化瘀;黄芪注射液20mL qd, 益气温阳;阿司匹林肠溶片0.1g qn;马来酸左旋氨氯地平片5mg qd, 倍他乐克25mg qd;单硝酸异山梨脂片20mg qd;心血宁片4片tid, 活血化瘀;肾炎舒片6片tid, 益肾温阳;叶酸10mg tid, 速立菲0.4 tid, 重组人促红素注射液3000u皮下注射3次/周, 腺苷钴胺1.0mg qd;开同4片tid、碳酸钙片0.6 tid。羟苯磺酸钙胶囊0.5 tid。金水宝胶囊6粒tid, 益气保肾。碳酸氢钠片2.0 tid;诺和灵R注射液早18u、晚12u;中药给予益气温阳, 降湿化浊为主, 以真武汤合生脉饮加减。处方如下:生黄芪30g, 丹参24g, 茯苓15g, 炒白术10g, 赤芍30g, 黑附片 (先煎) 12g, 黄连10g, 干姜8g, 苏梗8g, 虎杖15g, 草决明30g, 六月雪30g, 大黄 (后下) 15g, 大云18g, 生首乌15g, 水蛭10g, 7剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚顿服。中药给予温阳通络, 活血化瘀为主, 泡洗及热敷。方药如下:伸筋草15g, 艾叶8g, 当归12g, 川芎8g, 牛膝15g, 鸡血藤24g, 厚朴12g, 白鲜皮30g, 石苇15g, 4剂, 水煎泡洗及热敷。中药给予降浊化瘀, 排毒通便治疗, 方药如下:丹参24g, 虎杖15g, 草决明24g, 当归8g, 大黄 (后下) 10g, 大云18g, 生首乌15g, 蒲公英30g, 4剂, 水煎灌肠。 【按】慢性肾功能不全主要的病机是瘀浊阻滞, 进而形成肾阳不足, 肾阴不足, 肾气不足, 最终形成水湿痰浊流注全身。肾阳不足选用真武汤配合生脉饮加大黄、细辛、桑寄生、杜仲等, 济生肾气丸配合虎杖、大黄、生首乌、六月雪, 金匮肾气丸配合桃红四物汤等;肾阴不足选用六味地黄丸合一贯煎, 滋水清肝饮合生脉饮, 左归丸合知柏地黄丸等。肾气不足选用大补元煎合六味地黄丸。寒湿困表, 可以选用藿朴夏苓汤合银翘散加减, 化热加用三仁汤;水饮湿邪阻滞流注肌肤, 可以选用实脾饮 (或) 胃苓汤配合五皮饮, 化热可选用猪苓汤, 三仁汤合小蓟饮子加减。治疗总体上把握瘀浊阻滞是疾病进展的主要因素, 不能“呆补”, 要“