抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的常见症状及治疗.docxVIP

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的常见症状及治疗 抗中性细胞肺癌（anca）相关血管炎是一种由小动、静脉和毛细管引起的全身多系统和多器官损伤引起的疾病。根据2013年最新公布的血管炎分类标准, ANCA相关性血管炎包括显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA) 、肉芽肿性多血管炎[ (granulomatosis polyangiitis, GPA) ;原称为韦格纳肉芽肿 (Wegener’s granulomatosis, WG) ]和嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (esoinophilic granulomatosis with polyangiltis, EGPA) 3种疾病。MPA是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、寡免疫复合物小血管炎, 以新月体肾小球肾炎和出血性肺毛细血管炎为特征性改变。GPA是一种坏死性肉芽肿性血管炎, 病变主要累及上、下呼吸道和肾脏。EGPA的特征是嗜酸粒细胞增多, 病理特征为炎性肉芽肿, 伴有中至小血管的血管炎, 以哮喘和肺内游走性阴影为突出表现。神经系统损害是ANCA相关性血管炎的常见症状, 不同血管炎神经系统受累的发病率各不相同, 部分患者以神经系统损害为首发症状, 但在临床中较易被忽视。本文主要介绍ANCA相关性血管炎神经受累的病理基础和临床特点。 病理组织学检测 ANCA相关性血管炎脏器损伤的共同病理基础为节段性坏死性小血管炎, 血管各层均有淋巴细胞浸润, 伴血栓形成。GPA在炎性血管周围有肉芽肿形成, 常累及副鼻窦、肺间质和肾小球。MPA患者存在微小血管炎而不伴有肉芽肿, 主要累及肾小球和肺血管。EGPA病理学特点为组织中有嗜酸粒细胞浸润和肉芽肿形成。ANCA相关性血管炎急性期病理表现为动脉壁纤维素样坏死, 中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸粒细胞浸润。亚急性期和慢性期表现为血管内弹力层和内膜增生, 血管壁及周围组织纤维化、增厚, 管腔狭窄或闭塞。恢复期管腔可机化再通。上述血管病变如发生在神经滋养血管则出现相应的神经系统症状。神经系统受累可分为周围神经和中枢神经受累, 中枢神经受累包括脑、脊髓和第1、2对颅神经病变, 周围神经受累包括外周神经和第3至第12对颅神经。 神经纤维损伤 MPA、GPA及EGPA的组织病理学表现相似。由于神经表面小动脉炎性反应、闭塞导致神经缺血性损伤, 进一步引起束状神经纤维变性和髓鞘纤维减少。上述病变以运动神经较突出, 感觉和交感神经节及脊髓前后角受累较轻。受累的血管主要为神经外膜直径在30~300μm的小动脉, 神经内膜动脉很少受累。神经纤维损伤的突出特点是轴突变性, 有髓纤维的减少或丧失, 神经纤维密度明显减低, 有髓鞘的神经纤维密度可减少至正常的1ue4d49~1ue4d44, 无髓鞘的纤维密度也严重减少, 符合沃勒变性 (华勒变性) 的病理特征。一般四肢远端神经损伤较近端重, 神经纤维密度减低更突出。脱髓鞘改变相对较轻, 偶见再生丛。Hawke等报道的34例血管炎周围神经病患者, 轴突变性在80%以上的有21例, 其中全部轴突均有变性的7例。几乎所有血管炎神经损害患者腓肠神经血管壁均有免疫球蛋白、补体C3和纤维蛋白原沉积, 或者仅有补体C3或纤维蛋白原沉积。 颅内血管炎脑梗死炎及肉芽肿炎性病变 ANCA相关性血管炎的中枢神经受累相对较少, 不到15%, 因取材困难故并无确切数字。血管炎主要累及软脑膜和大脑皮层的中小动脉血管壁, 较少累及静脉和微静脉。病理基础包括两方面: (1) 颅内小血管炎导致血管闭塞和微小动脉瘤形成, 进一步引起脑梗死和动脉瘤破裂出血。 (2) 坏死性肉芽肿炎性病变导致颅内器官组织坏死、损伤以及压迫症状。颅内血管炎的病理具有多变性, 同一个脑标本内可见处于不同时期及不同类型的血管炎改变, 既可看到急性期大量中性粒细胞的炎性渗出和纤维素样坏死而导致的局部脑组织坏死, 又有慢性期淋巴细胞和多核巨细胞浸润、肉芽肿形成引起的脱髓鞘病变, 病程较长的患者则可见到以疤痕组织形成为主的稳定期表现。ANCA相关性血管炎的中枢神经损害以中脑, 脑膜或颅神经和蛛网膜及脊髓等部位常见。 周围神经受损患者的初始症状 神经系统损害是ANCA相关性血管炎常见的临床表现之一, 部分患者甚至以神经系统损害为疾病的首发症状。3种ANCA相关性血管炎的周围神经病变表现相似。起病形式可以是急性、亚急性或慢性隐匿起病, 临床多表现为受累神经或肢体剧烈的灼烧样疼痛伴感觉迟钝, 痛温觉、深感觉缺失, 感觉异常, 此外还可出现肌无力、肌萎缩和感觉性共济失调。文献报道, 85%的周围神经受累患者的起始症状为感觉异常或疼痛, 肢体无力仅占15%, 病程进展后可表现为感觉和运动均受损;受累神经多发性单神经病占80%, 多神经病占20%, 下肢较上肢更易受损