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焦虑的结构模式心理动力学视角 焦虑是情绪。100多年前, Freud (1895年) 创造了专业词语“焦虑性神经症”并确认了焦虑的二种形式。一种焦虑形式是具有扩散性的害怕或担心的感觉, 它起源于压抑的想法或愿望, 它通过心理治疗的干预是可以治愈的。第二种形式的焦虑是具有压倒性的惊恐感, 伴有自发性的功能障碍, 包括大量出汗、呼吸和心跳加快、腹泻及恐怖的主观感觉。Freud指出这种形式是现实性神经症。 迄今为止, 精神分析及精神分析取向的心理治疗较广泛用于焦虑症的治疗。本文简要综述之。 1 症状性焦虑freud 1926年, Freud进一步提炼了对焦虑的理解, 形成了他的一个崭新创造即结构模式。焦虑现在被认为是心理冲突的结果, 这种冲突是指潜意识中本我的性或攻击愿望与超我的惩罚威胁之间的冲突。焦虑被理解为潜意识中危险存在的信号。自我对此信号的反应是动员防御机制来阻止这种不能被接受的想法或感觉进入意识。如果信号焦虑不能充分地启动自我防御机制, 那么将会产生更强烈、更持续的焦虑或其它神经症性症状。在这一点上Freud概念的焦虑既是神经症性冲突的症状表现, 也是避免神经症性冲突被感知的适应性信号。 焦虑也可能依附于一种意识的、可接受的恐惧, 这种恐惧掩饰了一种更深层的、较少能接受的忧虑。Freud首创的观点认为在儿童生活顺利发展的每一阶段各产生一种与此阶段相关的特征性恐惧。基于Freud的发现和之后的心理动力学研究, 构筑了焦虑发展的等级, 帮助心理动力学取向的临床医生认识患者症状性焦虑的潜意识来源。从原始水平到成熟水平, 焦虑的发展等级分别是:瓦解/分裂焦虑, 迫害焦虑, 害怕丧失客体 (分离焦虑) , 害怕丧失客体的爱, 阉割焦虑, 超我焦虑。 每当焦虑成为临床征象的一部分, 具有良好心理动力学训练的精神科医师会让患者一起参与合作以确认焦虑的发展起源。这个信息可在1小时的会谈中确定, 或需要更广泛的评估。像大多数症状一样, 焦虑常来源于多个发展水平的多种问题。可通过心理动力学理论理解焦虑, 因而心理动力学心理治疗也常常用于焦虑症的治疗。 2 心理动力性心理治疗的观点与内涵 心理动力性心理治疗 (Psychodynamic Psychotherapy) 发展至今已有一百多年的历史, 它与精神分析一样起源于Freud的学说, 与精神分析理论密切相关。经典的精神分析治疗时程较长, 一般大于2年, 治疗的频度较高, 一般4-5次/周, 而且要求患者有较高的领悟力, 花费也相应较多, 因而适合做精神分析的患者也较少。在这样的情形下, 有时间限制的、直奔明确主题的治疗逐渐多了起来, 慢慢发展成为心理动力性心理治疗。 心理动力性心理治疗更适合社会发展的需要, 其理论基础和治疗技术的运用也更加具有灵活性和实用性。 心理动力性心理治疗通过言语交谈, 探索患者的内心情感, 也探索患者内心世界和人际交流中的行为, 将患者过去的体验与现在的症状联系起来进行理解, 从而改变患者现在的行为模式, 以此达到治疗目的。它运用的理论基础包括:潜意识理论, 冲突与客体关系心理学, 移情与反移情及在治疗中的运用, 心理防御机制理论及其运用 (阻抗) , 退行, 治疗联盟等。 心理动力性心理治疗的焦点是患者过去的体验对现在的行为 (认知、情感、幻想和行动) 的影响, 其治疗目标是理解在医患关系中出现的患者的防御机制、移情反应。治疗师可运用治疗联盟、自由联想, 防御和移情的解释, 定期有规律的会面等技术来达到治疗目标。一般治疗的时程约数月至数年。 和经典的精神分析治疗比较而言, 心理动力性心理治疗在以下方面特点明显:①心理动力性心理治疗的设置有“自由的空间”, 自由联想、行为、愿望及幻想、梦及其它内容都可以作为治疗主题。这种开放的形式对治疗过程的发展至关重要。②治疗师的行为较为灵活, 治疗态度积极, 治疗目的性明确。③对生活事件的回顾与现实 (此时此地) 结合。④治疗的重点在于理解患者的潜意识动机。⑤移情过程的意义是帮助治疗师理解冲突, 并对冲突进行工作, 促进治疗工作的进行。⑥治疗师的反移情对治疗起帮助作用。⑦治疗师的“节制”不是“无动于衷”, 而是鼓励患者控制并战胜无助感和恐惧感。 心理动力性心理治疗的过程主要包括三个阶段:评估、治疗和结束阶段。评估阶段需要治疗师创造出安全的治疗氛围, 动力性地聆听患者, 从而判断患者是否合适进行心理动力性心理治疗, 并对患者做出心理动力学诊断。在治疗阶段, 治疗师需要与患者建立良好的治疗联盟, 识别和利用移情和反移情, 并对患者的防御机制和阻抗做出识别和解释。 在这个过程中, 对梦的分析是一个重要和有效的途径。在结束阶段, 治疗师需要找到合适的结束时间, 对治疗进行回顾, 并在此阶段再次利用移情和反移情识别和处理此阶段特有的问题