儿科学新生儿败血症病例分析,病例导入法.docxVIP

新生儿败血症 新生儿败血症（neonatal septicemia）是指病原体侵入新生儿血液并生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。常见病原体为细菌，但也可为真菌、病毒或原虫等其他病原体。本节主要阐述细菌性败血症（bacterial sepsis）。新生儿败血症为新生儿期的常见病，其发病率占活产儿的 1‰～10‰，出生体重越轻，发病越高，极低出生体重儿发病率和病死率更高。本病早期诊断困难，易误诊；如处理不及时，可导致 败血症休克（septic shock）和多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。 新生儿败血症一般分为早发性和晚发性。 早发败血症（early onset sepsis，EOS）指生后＜7天发病，常有母亲的病史、孕期及产时的感染史、产道特殊细菌的定植以及异常产科因素等。 晚发败血症（late onset sepsis，LOS）指生后≥7d（8～90d）发病，可由院内感染或社区获得性感染，可有长期动静脉置管、气管插管、洗口腔、挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖、皮肤、脐部感染等。上述早发和晚发败血症定义主要适合于足月儿；对于极低体重早产儿，一般将早发败血症定义为生后72h内（＜3d）发病，而将晚发败血症定义为出生72h后（＞3d）发病，后者常由于NICU的院内获得感染所致。 新生儿败血症的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问病史，了解是否存在败血症的高危因素，如早产、母亲产道感染、异常分娩、接受侵袭性检查或治疗等； 2.新生儿败血症早期症状常不典型，可有少吃、少哭、少动、体温不稳定等；面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢；有时高胆红素血症是败血症的唯一表现； 3.体检可见周围循环不良的表现，如四肢冰凉，伴花斑，股动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间＞3秒等； 4.疾病晚期可出现血压降低，严重时可有弥漫性血管内凝血（DIC）或/和多系统器官功能衰竭（MOD）； 5.诊断包括特异性诊断，如血培养、细菌DNA鉴定等；非特异性诊断有周围血象改变、CRP等。 6.治疗：在血培养未明确病原菌时，常根据发病时间及流行病学资料采用经验性治疗；当病原明确后采用敏感的抗生素治疗。 临床关键点 1.败血症是新生儿期的常见全身性感染性疾病；其发病率高与新生儿天然免疫功能不完善有关，早产儿更为常见； 2.新生儿败血症临床症状常无特异性，对于有高危因素或有少吃、少哭、少动、喂养困难、体温不稳定、周围循环灌注不良是，应该考虑有败血症可能，并及时进行相关的实验室检查； 3.血培养分离出致病细菌是诊断的金标准； 4.新生儿败血症易并发化脓性脑膜炎，当有疑似中枢感染或有神经系统异常表现时，应及时进行脑脊液检查。 临床病例 患儿男性，孕29周早产出生，出生体重1200g，出生时呼吸困难，接受机械通气呼吸支持共6天；撤离呼吸机后改为鼻导管低流量吸氧，在自主呼吸下，能维持血氧饱和度90%～92%。因不能耐受肠道喂养，在部分经胃管给以配方奶外，采用经外周静脉插入的中心静脉导管（PICC）给以部分肠道内营养。至出生第3周，患儿出现轻度腹胀，喂养前胃内残留奶量超过50%，并有呕吐，无明显呼吸困难；次日，患儿呕吐增加，四肢较凉，自主活动减少，并出现呼吸暂停2次，均需要皮囊正压给氧通气后恢复。 初步病史采集后，因患儿早产后住院3周，近期出现喂养不耐受、活动减少、周围循环不良及呼吸暂停表现，按新生儿败血症的诊断思路分析，临床随之需考虑下列相关问题： 【问题1】 基于上述病史应该考虑哪些问题？ 思路： 该患儿在出生第3周出现轻度腹胀、活动减少、喂养困难及外周循环不良表现，存在细菌感染的多项高危因素，晚发性败血症应该首先考虑。单纯喂养不耐受在早产儿常见，但一般没有全身性的反应低下、循环灌注不良等临床表现；生后3周出现的呼吸暂停属于继发性呼吸暂停，而败血症是继发性呼吸暂停的重要原因之一。针对上述情况，应积极进行针对新生儿败血症的相关实验室检查。 知识点 晚发败血症（LOS）在足月儿指生后≥7天发病，在极低体重早产儿可在生后＞3d发病，后者多为院内获得性感染。 院内感染引起败血症的主要高危因素： 气管插管＞5天； 静脉置管胃肠外营养； 脐动、静脉置管＞5天； 早产儿； 机械通气； 长期广谱抗生素应用； H?2?受体拮抗剂应用； 住院时间＞7天。 【问题2】 晚发性新生儿败血症常见的临床表现？ 思路： 住院新生儿的院内获得性感染表现为起病较隐匿，逐渐出现呼吸系统的不稳定（需氧量增加、更多呼吸暂停和心率变慢），低血压，喂养不耐受（胃潴留、腹胀、呕吐），体温不稳定，嗜睡，代谢紊乱（代谢性酸中毒、高血糖或低血糖）等。也可出现快速进展的严重呼吸暂停，皮肤花斑和肢端发凉等循环灌注不良表现，需要立即开始辅助通气和血管活性药物应用等严重