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中医体质学说的临床应用 叶贵说：“医学的道德观念、立法和应用是非常重要的。这是三个重要的关键。”。”笔者认为,能否恰到好处地掌握、应用中医体质学说,又是“三大关键”中的“关键”。试述于下: 1 患者的体质状况,是临床病房 中医体质学说认为,体质决定是否发病,决定对某种致病因素或疾病的易感性,决定疾病的证型,甚至决定疾病的传变与转归。因此,对患者体质状况的观察与辨识,有助于对错综复杂的临床病症作出比较准确的判断。古今众多临床家都强调辨体质在临床诊断(识证)方面的重要地位,如石芾南即一语道破:“欲诊其人之病,须先辨其人之气质阴阳。” 1.1 疾病属性与体质 中医学认为,寒热虚实是一切病变中最基本的性质。所以,八纲辨证纲领的重点即是寒热虚实四纲,而以阴阳二纲统领之。而病性的寒热虚实主要是由患者的体质决定的。因之,在诊断方面,既须辨识症状、体征,还需洞悉患者的体质倾向。柯雪帆教授指出,偏阳质者易见热证,偏阴质者易见寒证。笔者经临床上长期观察,易患风寒、湿病的患者,其人确实多“偏阴质”;易患温热、燥病的患者,其人确实多“偏阳质”。疾病属性既与体质之间存在着密切联系,通过对体质的辨识,自然有助于对疾病属性的判断。 临床医生也许都有这种经验:对患者详细四诊之后,所掌握的症状、体征并不典型,尚缺乏充分的辨证依据,甚至于“无证可辨”。此时,如能参考患者的体质特点,往往可以茅塞顿开。比如声如洪钟者,先天充足;语低声怯者,体质虚弱;舌质红者多为阴虚,舌质淡者多为阳虚。又如“肥人湿多,瘦人火多”等体质特点都对临床诊断具有参考意义。 临床上还有不少疑难重症表现出上热下寒,或上寒下热,或表寒里热,或表热里寒,或上盛下虚,或上虚下盛,或寒热虚实错杂,甚至于真寒假热、真热假寒,“至实有羸状……至虚有盛候”,若不明体质学说,往往感到扑朔迷离,疑雾重重;而若运用体质学说来推理、分析,往往得以迎刃而解。例如,某慢性肾炎患者,全身浮肿,兼见腹泻,日数行,小便短少,时时欲呕或食后即吐,精神萎靡,面色■白,唇舌淡,苔薄白,脉沉细涩。前医或以水湿浸渍,或以脾虚湿阻论治,获效甚微。后某老中医根据其体质特点,认为关键在于(患者)先天命门之火衰微,土失温燠,健运失常,以致诸症。由于诊断准确,立法、用方选药自然贴切,收到很好的疗效。 1.2 质不健康,有新感新感 临床医生常根据患者体质状况辨别疾病的主次先后、轻重缓急。如体质素虚,又新感外邪,则体质虚弱在先,外感在后;外感之后,正气受挫,则外感在先,体质虚弱在后。虚多实少,则体质虚弱为主、为重、为急,邪气为次、为轻、为缓;虚少实多,则邪气为主、为重、为急,体质虚弱为次、为轻、为缓。 1.3 诊合参,注意观察 体质禀赋在疾病的演变过程中,具有举足轻重的影响。因此,临床医生常根据患者的体质状况,预测其疗效及病情趋势。笔者临床轻验,凡体质强健者,虽病也较轻,预后也较好,疗效也比较迅捷;体质虚弱甚或弱不禁风者,患病则较重,预后也较差,疗效也难以满意。又如暴脱证,在体质较佳者,若抢救及时,或可挽狂澜于既倒;在体质虚弱者,则往往回天无力。 笔者认为,要准确了解患者的体质特点,其前提是四诊合参,缺一不可。其中,望神色、观舌质、闻声音、问诊、切脉尤为重要。 2 民法自殊 章楠曾经一针见血地指出:“病因症状虽同,而禀质强弱不同,则治法自殊。”临床医生常根据患者的体质倾向制定相应的治疗原则,采取不同的治疗方法。 2.1 中药中本虚实解释,信病化之法 治病求本是中医辨证论治的一个根本原则。高明的医生临床上善于探索并把握导致疾病的根本原因与病机的症结所在,进而制立相应的治则治法,即治病必求其本。所谓“本”,也包括体质。中医学重视调整体质,在这方面体现出其独特的优势。例如,过敏性鼻炎并非都要“抗过敏”,根据干祖望教授经验,本病可概括为虚、实两大证,其中实证若偏于寒者,应用调和肺气、温肺祛邪法;偏于热者,应用清热脱敏法;虚证若属于卫气失调者,应用益气固卫法;元阳衰微者,应用补肾温阳法。体质得以改善,疾病自然而然也解决了。诸如此类,不胜枚举。 2.2 从体质上把握不同 “天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不惟无效,而反有大害者,何也?则以病同人异也。”中医正是从长期临床实践中总结出“因人制宜”这一重要治则。因人制宜,就是根据病人的体质以及性别、年龄、生活习惯、既往病史等差异,而制立适宜的治疗方法,其中尤为关键处即是体质。由于体质有强弱之异,有偏寒偏热之别,因此,立法就必须充分考虑体质的差异,因而中医又有“同病异治”“异病同治”之说。例如,同是眩晕,体形肥胖者多属气虚挟痰火为患,治法多为清痰降火,兼以补气;体型黑瘦者,多属阴虚火旺,治法多为滋阴降火。又如眩晕与失眠虽是两种病证,但若都属于阴虚火旺型,则均可采用滋阴泻火法。不独眩晕、失眠如此,余如头风、心