变速牵引兔后骨内固定的实验研究.docxVIP

变速牵引兔后骨内固定的实验研究 引水性骨科植物（du）成功治疗小下颌畸形和梗死呼吸暂停综合征，但感染和下牙槽神经损伤等风险依然存在。我们观察了变速牵引下颌骨15 mm对IAN影响的程度及其愈后,为临床合理应用该技术提供参考。 1 材料和方法 1.1 动物和小组 成年新西兰白兔5只,雄性,口颌系统无异常,体质量2.8～3.2 kg,自身牵引前、后做对照。 1.2 纯钛cbx010-15型兔下颌机械牵引器 自行设计,由浙江慈溪慈北口腔器械有限公司生产的纯钛CBX01-15型兔下颌专用牵引器,可牵引距离20 mm, 螺杆每旋转360°牵开0.4 mm。 1.3 术后时间及定期注射 20%乌拉坦按3 ml/kg,于兔耳缘静脉注射行全麻,在下颌第一磨牙与颏孔之间,垂直于下颌缘截骨,保护下牙槽血管神经束,安置牵引器。术后每天予庆大霉素4万U肌内注射,连续5 d。5 d后,以1.5 mm/d,每天2次牵引6 d,然后再以每天1 mm,每天2次牵引6 d,合计牵引15 mm,完成牵引后固定15周。 1.4 感觉神经动作电位检测 肉眼及组织学观察: 针刺兔牵引侧下唇20次,计录各时期出现歪头、挣扎等疼痛反应的次数。在牵引结束时处死1只兔,固定9周时处死2只兔,解剖出下牙槽神经,观察神经表面色泽、粗细及质地变化,有无肿胀及塌陷,并在牵引区远颅端取材10 mm,10%甲醛固定48 h,石蜡包埋,行8 μm横断面切片,常规苏木精-伊红染色,与正常IAN作比较,光镜观察。 感觉神经动作电位(sensory nerve evoked potential, SNAP) 检测:动物全麻后取仰卧位,存在睫毛反射,安静不动,室温20～22 ℃,于颏孔处插入双极保护电极作刺激电极,于同侧下颌角垂直于下颌缘插入另一双极保护电极作记录电极并固定。在刺激和记录电极间下颌软组织内插入一针电极接地。刺激为输出方波,波宽0.2 ms,叠加32次,逐渐增加刺激强度直到引出最大稳定动作电位。刺激伪迹到动作电位第1个波峰为潜伏期,峰-峰值为波幅。分别记录术前、术后即刻、牵引结束时、固定9周和15周时的波幅和潜伏期。 2 正常理想国的形态变化 所有实验兔的下颌均顺利牵引15 mm,牵引后下颌明显偏斜,牵引器稳定。 针刺反应:术前针刺反应阳性,平均计数为18/20,牵引结束时为3/20,固定9周时为11/20,固定15周时为16/20。 肉眼观察:各时期新骨生成良好。正常IAN由近颅端向远颅端逐渐变细,色泽银白光亮,神经束饱满结实;牵引结束时,牵引区神经变细,保持连续性,色泽变暗,较瘪;固定9周时,牵引区神经粗度较牵引结束时增加,色泽好转。 光镜观察:正常IAN有髓神经纤维大小均匀,排列紧密,呈圆形或椭圆形,轴突点状深染,髓鞘完整,厚度均匀;牵引结束时神经出现变性,表现为神经纤维大小不一,髓鞘大部分崩解,轴突消失,可见雪旺细胞、巨噬细胞和成纤维细胞增生(图1)。固定9周时,可见大量的再生有髓神经纤维,新生的神经纤维髓鞘较薄,厚度不均,轴突细小,仍存在部分变性神经纤维(图2)。 SNAP检测:正常SNAP为一锐利的双向波,各时期的波幅和潜伏期结果见表1。 3 外科手术期和半数时期18d 当前牵引成骨的临床实践中存在牵引时间偏长,患者复诊次数较多的问题,寻找不会对IAN造成永久性损伤,并且能够有效成骨的牵引速度,是目前研究的热点。 研究表明,按1 mm/d牵引既能保证成骨,又不会对IAN造成长期损伤。 Li等认为,在一定范围内,增加牵引速度可以更强地刺激骨膜成骨。但过快的牵引速度,例如2 mm/d,会对IAN造成严重的损伤,并且会增加成骨不全或纤维性骨不连接的风险。为了避免成骨不全而又不损伤神经,我们选择了1.5 mm/d。我们的系列研究发现:以2.0 mm/d速度牵引下颌骨,会产生骨不连接, 以1.5 mm/d速度牵引颌骨15 mm,虽可获得良好的成骨,但可造成IAN不可逆性的损伤,而以1.5 mm/d和1 mm/d牵引IAN 9 mm后,神经形态和功能可以完全恢复。所以,我们希望采取1.5 mm/d快速牵引和1 mm/d常规牵引组合能够发挥IAN的生理储备能力,在大幅度延长时,既能保证新骨的良好生成,又不会增加神经损伤,提高牵引成骨的效率。与1 mm/d恒速牵引15 mm相比,变速牵引组合可以缩短20%的牵引时间,在临床上,可以节省15%～25%的时间。 Huang等牵引兔胫神经后认为,一般四肢神经牵引延长幅度应控制在20%以内,以免产生长期的神经损伤。儿童肢体延长36%或64.5%,神经仍然可以不受影响。但IAN存在于狭窄的骨性下颌管内,且为牙髓分支所牵拉固定,使得IAN的延伸属性与四肢神经的自由延长有较大不同,唐正龙等牵引山羊下颌骨10 mm,固定8周时,IAN组织学形态基本恢复