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局部晚期喉咽癌保留喉功能的手术选择及治疗

喉咙肿瘤是颈部肿瘤中预后较差的肿瘤之一。此外，它的解剖位置非常特殊，靠近喉咙、口腔干管和食管。外科手术常导致喉咙功能丧失。随着功能性外科的进展,保留喉功能的治疗日益增多。目前,梨状窝癌的T1级和T2级的早期病变,均可获得较好的治愈率和喉功能保留,而对于T3级和T4级病变,手术常常导致患者喉功能的丧失。如何提高梨状窝癌的治疗效果,同时保留患者的喉功能,改善生活质量,是头颈外科医师面临的挑战。我科对喉咽癌的治疗中,力求保留喉功能,用围手术期放疗来巩固疗效。以往已报道梨状窝癌的治疗经验,本文就局部晚期喉咽癌应用喉功能保存治疗,提出我们的处理方案。

1数据和方法

1.1病例选择及分组

1976年1月~1999年12月,中国医学科学院肿瘤医院头颈外科初治无远处转移(M0)、经手术治疗的T3和T4喉咽癌患者共181例。本文选择手术保留全部或部分喉功能的47例(占全部T3、T4病例28%)进行回顾分析。男性46例,女性1例。年龄44~73岁,平均57.6岁其中咽后壁癌3例(均为T3),梨状窝癌44例(36例T3,8例T4)。TNM分期标准采用2002年UICC标准(表1)。T3肿瘤最大直径4cm,或伴有半喉固定。T4肿瘤累及邻近结构(如:甲状软骨或环状软骨,颈动脉,颈部软组织,椎前筋膜、肌肉,甲状腺和(或)食管。

1.2手术和术后放疗

44例术前放疗,放射剂量38Gy~55Gy,平均44.5Gy。放疗结束后2~4周手术,平均放疗手术间隔17.3天。手术加术后放疗3例,放射剂量50Gy~60Gy,平均55.4Gy。手术后2~5周开始放疗,平均放疗手术间隔25.6天。

1.2.1喉喉及喉内切除

根据原发灶的病变范围或放疗后的病变范围选择术式。根据手术方式及切除范围分为3类:梨状窝切除术(梨状窝切除±部分咽后壁切除)21例;喉咽及喉部分切除术±皮瓣修复16例,其中8例使用皮瓣修复喉咽部缺损(胸大肌肌皮瓣4例,前臂皮瓣2例,游离空肠2例)。8例用舌骨肌瓣(5例)或残存的会厌(3例)覆盖修复喉部后,将咽后壁黏膜与肌瓣或会厌外缘缝合。喉近全切除术10例。颈部手术方式:颈清扫40例。经典性颈清扫26例,一侧经典性颈清扫加颈改良清扫4例,颈改良清扫8例,颈侧清扫2例。

1.2.2甲状软骨板及外侧骨膜

利用颈清扫切口或颈中部沿胸锁乳突肌前缘做斜切口,将带状肌向前分离,显露甲状软骨后缘。在甲状软骨后缘切开咽下缩肌。在该处剥离甲状软骨外骨膜及内侧骨膜,游离甲状软骨上角;避免扰动甲状软骨下角,防止损伤喉返神经。切除甲状软骨板的外上1/3,显露梨状窝软组织。切开黏膜进入喉咽腔,上下扩大切口即可见梨状窝或喉咽后壁肿瘤。在明视下离开肿瘤边缘5mm~10mm处切除梨状窝内外壁或喉咽后壁。如放疗后肿瘤已不明显,将解剖范围的梨状窝内外壁黏膜及黏膜下组织全切除。咽后壁黏膜向前牵拉,与杓会皱襞切缘逐层缝合。咽下缩肌复位缝合,关闭切口。

1.2.3喉近全切除组

如果局部肿瘤大,疑有喉侧壁侵犯,但术前检查喉内黏膜正常,无肿瘤,可以于手术时在梨状窝内壁深切,切除喉外侧壁、环杓侧肌和杓状软骨肌突。手术可以始终保持在喉腔外操作,但是对已有喉侵犯的病例,不仅切除梨状窝,尚需切除同侧的部分喉,手术和喉垂直扩大切除一样,即切除室带、声带和杓状软骨。术腔缺损用舌骨肌瓣或残存的会厌覆盖修复。以健侧部分或全部会厌下移,或向外下旋转牵拉与患侧声门下切缘缝合,形成喉侧壁。舌骨下缘横断患侧胸骨舌骨肌,形成蒂在下方的胸骨舌骨肌瓣。向喉内翻转修复喉侧壁缺损,残余会厌与胸骨舌骨肌瓣缝合覆盖喉口,再将胸骨舌骨肌与会厌谷和舌根黏膜缝合。将环后黏膜游离后上拉,覆盖于舌骨上;将咽后壁黏膜与肌瓣外缘缝合,做成梨状窝。对于缺损较大或咽后壁的缺损也可采用其他皮瓣加以修复,如胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣、游离空肠等软组织。喉近全切除术在其他文献已详述。

随诊的起始时间为手术日期或放疗开始的日期,截止到2005年7月,或患者死亡日期。3例失访。随访2~348个月,中位期65个月。

1.3apran-meen方法的计算

采用SSPS11.0统计软件分析数据。Kaplan-Meier方法分别计算生存趋势和喉功能保留情况,LogRank检验。统计分析的终末事件分别定义为患者肿瘤死亡。

2不同年龄、不同术式的3/t4ren3

以Kaplan-Meier方法计算出5年生存率为53.9%。分期相关生存率分别为:Ⅲ期(T3N0,T3N1)和Ⅳ期(T4N0,T3/T4N1~3)5年生存率分别为59%和50.2%(图1)。术式相关5年生存率为梨状窝切除术64.2%;喉咽及喉部分切除术±皮瓣修复43.5%;喉近全切除术50%。颈清扫病理阴性(PN-)的五年生存率为63.8%,颈