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医疗安全(不良)事件警示教育

江西康宁医院

喻红群

第一部分：安全的重要性

第二部分：医疗安全与不良事件

第三部分：案例、法律法规

医疗安全警示教育

●心，只有安全的呵护才能让它正常搏动!

●在2011版的医院评审标准中“安

全”两个字出现了600余次，把安

全不良事件的报告作为核心指标。

你在工作中的任何一点疏忽都有

可能危害到他人和自己的身体乃至生命。所以，医疗安全无小事，医务人员责任重于泰山。

要牢固树立安全意识!

医疗安全现状

◆(WHO)2011年关于患者安全的报道

◆在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。

◆美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。

◆国内现状：2011-2012年卫生部医院管理研究所收集了全国医院自愿报告的7947例医疗安全(不良)事件，其中17%发生在周末和节假日；25%发生在工作5年以下人员。

◆据有关资料统计：目前我国三级医院年平均发生医疗纠纷30起左右。

医疗安全的重要性

医疗安全的重要性

●医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：

(一)医疗安全直接关系治疗效果

(二)医疗安全直接影响医院社会效益和经济效益。

(三)医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志

(一)医疗安全直接关系治疗效果

●医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。

(二)医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益

●医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。

●医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全

是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡

量医院管理水平的重要标志。

(三)医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志

医疗安全与不良事件

医疗安全与不良事件

医疗安全(不良)事件：

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

引发医疗不良事件的四个基本要素

不遵守规章制度

医疗不良事件

违反操作规程

技术水平低

责任心不强

医疗安全隐患分析

人员素质隐患

●劳动纪律松散

●服务意识欠缺

●违章违规操作

●工作责任心差

●慎独精神欠缺

●情绪身体影响

医疗安全隐患

技术隐患

●新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明

●对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周

●专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到、不及时、记录不详细

●对急救设备不会使用

●技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。

医疗安全隐患

管理隐患

●思想不重视，教育不落实

●制度不健全，措施不得力，监控不严格

●培训不重视，业务技术差

●医疗管理人员缺乏预见性

●医务人员严重不足

医疗安全隐患

物资隐患

●药品质量差、失效、变质；(假药)

●卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、

消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、

品种不全。

医疗安全隐患

机械设备隐患

检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有

重大缺陷和隐患

设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时

医疗安全隐患

环境隐患

●医院基础设施、病区物品配备和放置

●环境污染所致的隐性不安全因素

●患者方面的隐患

●最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。

●不断强化医疗法律意识。

●做到如何知法懂法守法依法执业。

医疗安全防范

病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。

乙先静脉推注药液，然后