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步行功能训练

一、概述

行走是人的重要功能之一，是人类活动的基本保证。步行是指通过双脚的交互移动安全、有效地转移人体的一种活动，正常的步行是人体在中枢神经系统控制下，通过上肢、躯干、骨盆、下肢各关节及肌群进行规律、协调的周期性运动。步态是人体步行时的姿势，是一个人行走时的表现形式，又称行走模式。

（一）基本概念

1.正常步态

（1）定义人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的固定模式和姿态称为正常步态。人的步行是一种习得性的活动，人在学会步行以后就会形成动力固定模式，这种固定模式使得复杂的步行过程变得容易、自动化且节能，改变就会变得非常困难。所以步态训练时，一旦发现错误动作，要及时纠正，防止错误的动力固定模式形成。

（2）基本要素合理的步行周期、步频、步长、步宽、足偏角；躯干平衡稳定；充足的能量储备，降低能量消耗等。

（3）生物学因素具有控制人体向前运动的肌力和机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关节的撞击力；充分的廓清；合理的髋膝踝关节运动等。

2.步行周期?步行周期是步态的基本功能单元，在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程称为一个步行周期。在每个步行周期中，双下肢都要交替承担支撑相的承重（包括单支撑相和双支撑相）及拥有摆动相下肢向前移动的功能。

（1）支撑相指步行中足始终与地面接触的阶段，即从足跟着地到足趾离地的过程，占整个步行周期的60%，其中单支撑相约占40%，双支撑相约占20%。双支撑相的时间与步行速度成反比。步行障碍时往往首先表现为双支撑相时间延长，摆动相时间缩短，以增加步行的稳定性。根据常用的步态分期划分法又可将支撑相分为首次着地、承重反应期、支撑中期、支撑末期（图2-7-1）。

（2）摆动相指步行中足始终不与地面接触的阶段，即足趾离开地面腾空向前迈步到该足再次落地之间的时间，占整个步行周期的40%。根据常用的步态分期划分法可将摆动相分为摆动前期、摆动初期、摆动中期、摆动末期（图2-7-2）。

3.肌肉活动?步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉作用。在神经系统控制下，骨骼肌的收缩使关节产生运动。步行控制与肌肉收缩的关节运动具有复杂的关联，肌肉活动具有步行速度及环境依赖性。步行异常与肌肉活动的异常通常有密切关联。步行时下肢各肌群在不同的步行周期参与工作（表2-7-1），在站立相主要是臀大肌、腘绳肌、股四头肌向心性收缩以提供关节稳定性；支撑中期、末期髂腰肌、胫前肌离心性收缩，控制伸髋、伸膝和足平放速度；小腿三头肌的离心性收缩主要控制踝关节背屈，推动身体向上向前运动；臀中肌、臀小肌等外展肌群主要在站立相早期工作，以稳定骨盆向对侧倾斜5°；腘绳肌主要在摆动中期屈膝伸髋以减速，当足跟着地后与股四头肌协调工作控制膝屈曲在15°以内。

图2-7-1支撑相

图2-7-2摆动相

表2-7-1正常步行周期中主要肌肉的作用

（二）步态分析

步态分析是利用力学原理、人体解剖学、生理学知识对人体行走功能的状态客观地进行定性描述和（或）定量分析的过程。分析方法为临床分析和实验室分析两个方面。

1.临床定性分析?临床定性分析是由康复医生或治疗师通过肉眼观察受试者的行走过程，根据行走的状态对步行功能进行分析的过程。

2.实验室定量分析?实验室定量分析是通过专门的器械或设备采集步行的数据，客观地进行步态分析的过程。所用的设备可以是简单的、易获取的，如秒表、卷尺、量角器、面粉、染料等；也可以是复杂的，如肌电图、高速摄影机、足底压力感受器、步态分析仪等设备，通过多个设备检测获得运动学参数、动力学参数、肌电活动参数和能量参数等步态特征。

（三）步行训练的条件

1.步行的前提条件?正常步行需要满足以下条件：

（1）肌力与肌耐力肌力是完成关节运动的基础，包括核心稳定肌和四肢运动肌。步行过程中，为了保证步行周期中双下肢完成各自的运动，颈部及躯干的核心稳定肌肉必须保证整个脊柱的稳定性。步行周期中支撑相要保持稳定，单侧下肢必须有足够的肌力与负重能力，保证能够支撑3/4以上体重，或者双下肢的伸肌（主要是指股四头肌、臀大肌等）肌力应达3级以上，这样才能保证另一下肢能够从容完成向前摆动的动作。正常的肌力可以保证运动的启动，足够的肌耐力及心肺耐力才能保证持续步行的发生。

（2）平衡能力步行时人的身体重心随着支撑相和摆动相的变化而变化，在上下、左右小幅度摆动；随着步行的速度变化，进行着复杂的加速与减速运动。为了保持平衡，人体重心必须落在支撑面的范围内，所以平衡能力是步行得以完成的基本保证。不同的步行环境对平衡有不同的要求，如果在室内步行，平衡能力只需2级；一旦进行室外步行，则平衡能力必须达到3级。

（3）协调能力及肌张力均衡协调是多组肌群共同参与并相互配合，平稳、准确和控制良好的运动能力。步行中，双下肢不停地在开链运动及闭链运动之间转换，双上