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保髋和保膝手术

第一节

股骨头坏死的保髋手术

股骨头坏死是一种股骨头血供受损导致的疾病，最终导致骨细胞死亡，股骨头的前外侧部分最易受累。30～50岁左右最易发病。股骨头坏死分为创伤性和非创伤性，创伤性股骨头无菌性坏死主要由于股骨头脱位和有移位的股骨颈骨折；非创伤性分为特发性骨坏死和已知危险因素骨坏死，特发性可能与某些容易引起微血栓的基因有关。股骨头坏死明确的危险因素包括：激素使用，过度酒精摄入，大量研究表明股骨头坏死进展与剂量成正相关。

因为多数股骨头坏死的患者是年轻人，要求恢复高强度的运动，治疗的目的是早期发现，防止股骨头塌陷，保证股骨头的完整性。有多个分类方法来评估股骨头坏死发展分期。目的是判断预后和指导合理的治疗方案。推荐使用Fica和Arlet分类，通过标准的X线片来评估，Steinberg进行改良后用于病变大小的定量。Ⅰ、Ⅱ期归入塌陷前期，病变早期；Ⅲ、Ⅳ期归于已塌陷病变，细分：轻度（小于15%股骨头），中度（15%～30%），重度（大于30%），治疗方案主要取决于股骨头是未塌陷还是已塌陷，其他决定是保髋还是关节置换的因素是患者的年龄、活动强度、髋臼是否受累、病变的大小部位和患者本身的危险因素。未塌陷和塌陷早期，治疗的策略是保留股骨头得完整性，延迟或避免股骨头塌陷和接下来的关节置换。股骨头坏死的保髋手术包括髓芯钻孔减压，股骨头单纯植骨，带血管蒂的腓骨移植。

股骨头坏死的保髋术式相对禁忌证包括股骨头关节面塌陷大于2mm，髋臼受累，病变部位和大小，股骨头已塌陷（Fica，Arlet分类Ⅲ、Ⅳ期），一般预后不良；同样股骨头外侧病变和范围大于30%，预后明显差于股骨头内侧病变和范围小于30%的患者。大面积坏死被视为股骨头保髋禁忌证，如果髋臼软骨明显退变，全髋置换是最佳选择。

一、股骨头钻孔减压

【适应证】

1.股骨头未塌陷（I、II期）。

2.轻度至中度大小病变（小于30%股骨头面积，Kerboul角小于200°）。

3.已塌陷患者不能耐受更广泛的股骨头保髋手术。

【禁忌证】

1.已塌陷（Ⅲ、IV期）。

2.股骨头塌陷大于2mm。

3.大面积损伤大于股骨头30%。

4.髋臼受累。

5.患者不能配合术后的负重限制。

（三）术前准备

必须考虑年龄，活动量，并存病和危险因素。深部腹股沟痛是主要的表现，影像学资料包括：平片，MRI，CT（评估塌陷），术前术中便于精确定位。因为股骨头坏死大多由骨科医师初次诊断，对侧隐匿性的股骨头坏死需要同时评估。

（四）技术

髓芯减压基本原理是降低股骨头内过高的骨内压，传统用直径8～10mm的环锯（图21-1）髓芯减压，同时使用单纯皮质骨进行结构植骨或带血管蒂的骨移植，植骨即可用皮质骨或松质骨，也可用自体骨或异体骨。这种技术不但降低了骨内压，去除坏死骨（图21-2），同时提供另外的结构植骨防止塌陷，通过不同植骨材料提供骨传导和骨诱导。

提倡使用斯氏针经皮技术，根据平片和MRI影像判断病变的大小，使用单次或多次穿刺，小的病变穿1～2次，大的穿2～3次（图21-3）。在手术室，患者仰卧于可透射线的骨折床上。术前常规使用预防性抗生素。我们使用镇静剂而不用全麻。透视患髋的正位和轴位。消毒铺单。助手轻度内旋下肢，使自然前倾的股骨头处于中立位，开口位于近端股骨外侧皮质中线，干骺段与骨干的移行部，斯氏针经皮插入预定的水平。在C臂机的引导下，斯氏针逐渐打入近端股骨颈的预设部位，为防止斯氏针经皮时产生的热效应，建议使用盐水纱布降温。透视确认针道轨迹满意后，斯氏针通过股骨颈逐渐钻入病变区，斯氏针逐渐打入软骨下骨，注意不要穿透关节面。

图21-18～10mm环锯钻入股骨头的坏死骨

图21-2股骨头的坏死骨通过髓芯减压去除

图21-3正位和侧位X片显示第1，2次穿刺路径

（五）要点和陷阱

1.入针点高于小粗隆水平以防粗隆下应力骨折。

2.防止经皮斯氏针导致皮缘坏死，操作时用盐水纱布降温。

3.当调整针道时，尽量还是用一个骨的入针点，防止骨孔较多导致应力骨折。

4.当钻坚硬的死骨区时，防止推进用力过大，突然突破穿透关节面。

（六）术后处理

患者当天出院，拄拐50%部分负重6周。早期活动而不常规预防性使用抗深静脉血栓药物，患者术后6周，12周，6月，12月随访，然后每年定期随访。患髋拍平片来确定股骨头无塌陷，6周后患者逐渐开始不用拐杖完全负重。指导患者进行髋部外展肌群力量训练。第一年避免高强度撞击活动。

（七）并发症

1.粗隆下应力骨折?斯氏针入针入口多孔，或在小粗隆下皮质骨上打孔。

2.斯氏针穿透股骨头?使用电钻用力过大。

3.皮缘热坏死

4.医源性股骨头颈部强度削弱?使用大直径的环锯或用斯氏针开多孔。

（八）结果

主要使用这种技术来治疗I、Ⅱ、Ⅲ期病变，对股骨头塌陷的Ⅲ、IV期成功率较低。大面积病变（大于50%）成