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急性非ST段抬高心肌梗死的处理策略（全文）

非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)同属于非

ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE－ACS)，而非ST段抬高性心肌梗

死(NSTEMI)是一种特殊类型的NSTE－ACS，在概念上主要是根据心电图

相关导联的ST段是否抬高区别于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。不管

NSTEMI、STEMI还是UA均是急性冠脉综合征的重要类型。

对于NSTEMI发病机理的特殊性，在很长一段时间内其治疗也存在较

多的分歧。新近的研究进展主要集中在保守治疗和介入治疗方面，今就

NSTEMI处理策略方面加以阐述。

一．首诊评估，明确诊断

对于有胸痛或者胸部不适的患者就诊时，必须根据患者的主诉、有限

的资料、体格检查以及简单的针对性检查立即进行评估，评估内容包括：

1、胸痛性质、持续时间以及由胸痛引发的各种并发症所体现出来的

体征，再此基础上基本上排除引起胸痛的其他疾病，从而做出冠心病的初

步诊断；

临床上NSTE－ACS症状包括：

a.静息大于20分钟有心绞痛

b.新发生的心绞痛达加拿大分级Ⅱ~Ⅲ级

c.既往稳定性心绞痛近期加重，达加拿大分级Ⅲ级

d.心肌梗死后心绞痛

2、冠心病的危险因素：如年龄、危险因素、既往有无心肌梗死、是

否曾接受冠脉搭桥及经皮冠脉介人治疗等；

3、心电图：观察有无ST段的改变；

接诊后应在10min内完成12导联心电图，如心电图正常，至少间隔

3~6小时复查；如症状反复发作，应随时复查，必要时加做V7~V9或V3R、

4R导联心图。

4、血液标本：至少需测定肌钙蛋白T或I,CK－MB、肌酐、肌红蛋

白及白细胞计数等。

在上述的基础上区别诊断：ACS和非ACS，ACS再区分NSTE－ACS

和STEMI，如果拟诊为NSTEMI需进行下一步的明确诊断。

在明确诊断之前需要进行口服及静脉药物的治疗，然后收集更多资

料，明确诊断：a、详细病史，是最重要的诊断依据；b、超声心动图、多

排螺旋CT、磁共振显像及核素显像等检查以除外主动脉夹层、肺栓塞等；

c、大多数ACS患者没有异常体征；d、重复心电图ST段检测；e、正常

的心电图（特别是症状缓解后）和血清心肌标志物结果正常（特别是起病

早期）并不能排除NSTEMI，应动态复查。

二危险评估，指导策略

目前的ACC／AHA指南推荐对近发的顽固心绞痛或血流动力学不稳

定的NSTE－ACS患者进行侵入性治疗，而对以上稳定的患者使用评分工

具进行临床分层，评分工具目前有TIMI、PURSUIT、GRACE等。心肌梗

死溶栓治疗(TIMI)评分、血小板糖蛋白IIb／Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽治疗

急性冠状动脉综合征(PURSUIT)评分、全球急性冠状动脉事件注册

(GRACE)评分3种评分方式均来自NSTE－ACS的大型临床试验。

目前应用的早期危险评估分层的标准主要来源于大规模临床试验及

心血管内科专业协会推出的指南或专家共识。

高危指标包括：a、静息时心绞痛发作时间较前明显延长（超过20

min）；b、心绞痛发作时伴持续ST段压低超过0.1mV或暂时性ST段

抬高；c、心绞痛发作时伴有心力衰竭或血压降低；d、药物规范治疗后

48h仍有心绞痛发作；e、心肌坏死标志物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、

肌钙蛋白T或I）升高；f、6个月内接受介入性治疗或有冠状动脉旁路移

植术(coronaryarterybypassgraftsurgery，CABG)史。

中危指标包括：a、年龄超过65岁；b、有陈旧性心肌梗死史；c、

有糖尿病史；d、心绞痛缓解后心电图上仍持续ST－T缺血性改变或T波

对称性倒置在0．2mV或以上；e、2周内心绞痛发作频繁。

三一般治疗

如NSTEMI诊断明确无论危险评估如均应给予以下治疗

1.