内科学课件：肺血栓栓塞症.pptVIP

肺梗死并包裹积液Hamptonhump*“马赛克”灌注mosaicperfusion*肺梗死2DEFG*磁共振肺动脉造影(MRPA)敏感性为50%～87%特异性为96%～100%对亚肺段栓塞的诊断受限，漏诊率60%适用于碘造影剂过敏患者*肺动脉造影诊断PE最可靠的方法有价值的征象是：(1)肺动脉内充盈缺损(2)肺动脉分支完全阻塞(截断现象)(3)肺野无血流灌注(4)肺动脉分支充盈和排空延迟*肺栓塞肺动脉造影

正位动脉期右上肺动脉后支呈截断改变，其分支消失↑右上肺动脉尖支分支减少左肺动脉舌叶支分支减少*肺栓塞肺动脉造影正位动脉期右肺动脉分支部充盈缺损，上叶支变细，分支稀少右肺动脉中叶支闭塞左上叶支变细，分支稀少左下叶支部分闭塞*下肢深静脉检查PE的栓子70％～90％来自下肢深静脉DVT的患者约半数可能发生PEDVT被认为是PE的标志*下肢深静脉检查静脉造影放射性核素静脉造影血管超声多普勒检查肢体阻抗容积图*诊断诊断困难，加强意识注意气短与DVT易发因素*疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer高CT肺动脉造影正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞500ug/L*自然病程与预后未经充分治疗的近端DVT，有显著的复发危险性栓子不同程度溶解，其机制主要：①数小时内栓子移向远端肺动脉②数天或数周内发生溶解体内血栓自行溶解多在2周至2个月发生最大效应*血栓溶解的影响因素血栓复发栓子大小发生血栓的时间（血栓年龄）原有基础心肺疾患溶栓抗凝治疗*PE复发的有关因素因出血不得不中止肝素治疗应用口服抗凝剂前未肝素化较大块PE（灌注缺损面积超过35%）合并慢性基础心肺疾患明显的、特别是近端DVT发病后4～6周内，PE复发危险性很大*栓子类型的鉴别血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞癌栓*脂肪栓塞FatEmbolismSyndrome,FES病史三联症：呼吸困难（ARDS）意识模糊出血点血小板下降*羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism病史特点：呼吸困难DIC过敏反应酸中毒凝血因子与血小板的消耗*PE病理生理--严重程度的影响因素栓子的大小栓塞的部位栓塞程度多发栓子的递次栓塞间隔栓子溶解速度神经体液反应状态基础心肺功能条件*PE病理生理--肺循环血流动力学的影响机械*关键作用神经反射体液因素*PE病理生理--机械因素的影响肺血管被阻塞20-30%时，开始出现肺动脉高压；肺血管床被阻塞30-40%时，MPAP30mmHg，右心室平均压可增高；肺血管床被阻塞40-50%时，MPAP达40mmHg，右心室充盈压增加，心脏指数下降；肺血管床面积被阻塞50-70%时，出现持续的严重肺动脉高压；阻塞达85%时，出现所谓“断流”现象可致猝死。原有心肺疾病的患者发生肺栓塞时，其血流动力学异常将更严重。*PE病理生理--心脏的影响右心室后负荷增加，右心输出量下降，体循环淤血肺循环阻塞，肺静脉回流减少，加之右室充盈压升高，右心室扩大，右心室壁张力增高，室间隔左移，加之受到心包的限制，可引起左室充盈下降，导致体循环降低，严重时可出现休克*PE病理生理--对肺及呼吸功能的影响肺泡死腔增加V/Q失调通气功能障碍：神经体液因素引起支气管痉挛毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血肺表面活性物质减少，肺泡萎陷，呼吸面积减小肺不张肺梗死肺内右向左分流胸膜膈肌受累呼吸功能不全，出现低氧血症/低碳酸血症或相对性低肺泡通气*慢性血栓栓塞性肺动脉高压ChronicthromboembolicpulmonaryhypertensionCTEPH急性PTE后肺动脉血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至有心衰竭。*肺栓塞临床表现*PE常见症状呼吸