内科学课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病.pptVIP

诊断与鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断1急性冠状动脉综合征不稳定性心绞痛UA患者常在休息或较轻微活动下即可诱发心绞痛发作，初发劳力性和恶化劳力性心绞痛均属UA。心肌梗死（AMI）胸痛更剧烈、时间大于30分钟，可伴心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解，STEMI具有心肌梗死心电图特征性改变及动态演变（NSTEMI可表现为ST段下移或T波改变），心肌坏死标志物明显↑，WBC↑，ESR↑，CRP↑，hs-CRP↑。诊断与鉴别诊断2其他疾病引起的心绞痛严重的AS、AR、肥厚型心肌病、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、X综合征、心肌桥等均可引起心绞痛。X综合征指心电图负荷试验阳性，但CAG无狭窄病变且无冠状动脉痉挛者。心肌桥指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。诊断与鉴别诊断3.肋间神经痛及肋软骨炎前者疼痛常累及1~2个肋间，但不一定局部在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸、转身时疼痛加重，沿神经行经处有压痛。后者肋软骨有压痛。4.心脏神经症短暂（数秒）或持久性胸部隐痛，常伴心悸、乏力、头昏、失眠、多梦等症状，含用硝酸甘油无效或10分钟后见效。5.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。病理病理生理心绞痛发作前BP↑，HR↑，PAP↑，PCWP↑反映心脏和肺的顺应性↓心绞痛发作时LV收缩力↓，收缩速度↓，射血速度↓，LV收缩压↓，心搏量和心排血量↓，LVEDP↓，LVEDV↑局部室壁运动障碍临床表现症状发作性胸痛1.部位：胸骨体之后，可波及心前区，手掌范围大小放射部位：左肩、左臂内侧达无名指和小指、背部、上腹部、颈部、咽部、下颌部等2.性质：压迫、胸闷、紧缩感、窒息感、烧灼感、紧缩感、恐惧感、停立冠状动脉疾病的症状临床表现4.持续时间：多为3~5分钟，范围1~15分钟5.缓解方式：停止活动、舌下含化硝酸甘油体征一般无异常体征。发作时HR↑、BP↑、出汗、S3、S4、心尖区SM辅助检查实验室检查血脂、血糖检查；血清心肌损伤标记物；血常规；必要时检查甲状腺功能心电图查检（ECG）诊断心肌缺血最常用的检查手段1.静息时ECG约半数患者正常；非特异性ST-T异常、心律失常等。2.发作时ECG多数出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。辅助检查2.发作时ECG多数出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌缺血，ST段压低≥0.1mV，T波倒置。变异性心绞痛，一过性ST段抬高≥0.1mV。临床特征为静息心绞痛，其发病机制与冠状动脉痉挛有关。假性正常化：在平时有T波持续倒置的冠心病患者，发作时可变为直立。T波改变对反映心肌缺血的特异性不如ST段压低，但也有助于诊断。心肌缺血的ECG症状发作时心电图常规心电图症状发作时心电图心电图症状发作时的心电图发作过后的心电图辅助检查3.心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验（极量、亚极量），增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动试验阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv且持续2分钟。运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速、或血压下降时，应立即停止运动。辅助检查3.心电图负荷试验禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者。由于本试验有一定的假阳性和假阴性，单纯运动试验阳性和阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。其他心电图负荷试验有心房调搏、双嘧达莫试验、多巴酚丁胺试验。辅助检查4.心电图连续动态监测