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类风湿关节炎的中西医结合诊疗方案

一、概述

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，可发生于任何

年龄。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和

骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。流

行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%-1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500

万，男女患病比率约为1∶4。我国RA患者在病程1-5年、5-10年、10-15年及≥15年的致残率分别

为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。RA不仅造成患

者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也会给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

类风湿关节炎根据病因、症状可归属于中医“痹证”范畴，在文献中又被称为“尪痹”、“顽痹”、“历

节”、“骨槌风”等。《素问痹论》对其病因、发病、证候分类以及发展演变均有系统描述及记载。如“风

寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”经过古今医

家对本病认识的逐渐深入，考虑本病的病因主要是正气不足、风寒湿热之邪侵袭。病机为内外邪气

交争，痹阻脉络，从而发病。病位在筋骨肌肉关节，与肝肾相关，病性为本虚标实。

二、临床特点

（一）主要症状

1.关节表现

（1）关节肿痛：早期最常见的受累关节为近端指间关节、掌指关节、腕关节。肘关节在疾病早

期即可发生关节受累，随着病情进展，可出现严重畸形。膝关节常发生于小关节受累后，致残率较

高。常可累及颞下颌关节，出现该关节疼痛。颈椎的椎间关节常有骨、软骨的破坏，有明显的疼痛

症状。肩部病变可累及肩关节滑膜，还可影响到局部关节肌肉，出现肩袖受累。

（2）晨僵：RA的特征性表现，一般持续1小时以上，表现为每天晨起的关节僵硬、胶着的现

象。

（3）关节畸形：病变晚期手关节常见的改变有：①腕关节桡侧偏斜、手指尺侧偏斜，呈现特征

性“Z”字畸形；②近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲，呈“天鹅颈”样畸形；③近端指间关节屈曲

挛缩，远端指间关节伸展，呈“纽扣花”样畸形。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，关节活动受限

直至完全丧失功能，生活不能自理。

2.关节外表现

（1）皮肤黏膜：类风湿结节为特征性皮肤表现，常见于关节的伸侧面或受压部位的皮下，如鹰

嘴窝及耻骨远端。还并发血管炎表现，可见指甲下及指端暗红，也可出现四肢网状青斑、紫癜等。

（2）眼：常伴发巩膜炎及表层巩膜炎，巩膜炎可出现严重的眼痛及深红色变色，无渗出；表层

巩膜炎表现为眼睛发红，无渗出，但有砂石摩擦感导致的流泪。

（3）心脏：20%有心包炎，多不严重，心内膜炎和心肌炎罕见。有证据表明RA冠状动脉粥样

硬化的发生率高于同龄人。

（4）呼吸系统：受累常见，有时可为首发表现。主要表现为肺间质病变，晚期可出现肺纤维化、

胸腔积液、肺动脉高压。

（5）消化系统：由于治疗过程中需要使用非甾体类抗炎药，故可见上腹痛、恶心、反酸、胃灼

热、食欲低下等症状。

（6）肾脏：多继发于使用非甾体类抗炎药、制剂等药物后，出现肾小球肾炎，偶见淀粉样变。

（7）神经系统：可见多发性周围神经病、腕管综合征，一般不累及中枢神经系统。

（8）血液系统：大部分患者可出现贫血、血小板增多症，与关节外症状和疾病活动明显相关。

部分患者可出现白细胞、血小板减少。

（二）辅助检查

1.一般项目：血常规可见轻中度正细胞正色素或小细胞低色素性贫血，常见血小板增高，部分

患者出现白细胞、血小板减少；血沉、CRP常升高，且与疾病活动呈正相关。

2.血清学检查：类风湿因子（RF）阳性，RF可分为IgA、IgG、IgM型，临床主要检测IgM型

RF，其滴度一般与病情活动与预后相关。但RF阳性并不具备特异性，尤其是低效价RF阳性。5%

正常人老年人也可出现RF阳性；某些感染性疾病，如细菌性心内膜炎、结核等也可阳性。RF阴性

也不能排除RA诊断。抗核抗体（ANA）一般无异常。抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体、抗核周因子

（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）特异性及敏感性均较RF高，这些抗