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新生儿腹裂护理查房记录

一、疾病介绍

腹裂是一种较少见的先天性消化道畸形，主要表现为新生儿腹壁发育不全，在脐旁有一裂口，导致腹腔内脏器脱出。该病的发生可能与胚胎期腹壁在形成过程中受到某些因素影响，致使侧褶发育不全有关。腹裂患儿脱出的脏器多为小肠，有时也会有结肠、胃等，由于脏器长期暴露在羊水中，易受到损伤和感染，且可能因体液丢失、电解质紊乱等引发一系列并发症，需要及时进行治疗和精心护理。

二、病史简介

患者张某，男，为早产儿，胎龄34周，于2025年7月1日剖宫产出生，出生体重1800g。其母孕期定期产检，孕20周超声检查时发现胎儿腹裂，出生时Apgar评分1分钟7分，5分钟8分。

出生后即刻可见患儿脐右侧有一长约2.5cm的腹壁裂口，裂口处有小肠、部分结肠脱出，肠管充血、水肿，表面覆有少量纤维素性渗出物。患儿出生后无自主排便，小便量较少，约10ml/24h。其父母否认家族中有类似遗传病史，母亲孕期无特殊感染史及用药史。

患儿入院后，完善相关检查，血常规显示白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例65%；血生化检查示血清钠130mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血糖2.8mmol/L。

三、护理评估

（一）一般情况

患儿体温36.2℃，心率130次/分，呼吸40次/分，血压55/35mmHg。精神反应稍差，哭声较弱。

（二）腹部情况

腹壁裂口位于脐右侧，长约2.5cm，脱出的小肠、部分结肠仍处于暴露状态，肠管充血、水肿较出生时无明显改善，表面纤维素性渗出物略有增加。触诊腹部较软，无明显腹胀。

（三）皮肤情况

患儿全身皮肤黏膜苍白，弹性较差，因长期暴露的肠管周围皮肤受渗出物刺激，局部皮肤出现轻度发红。

（四）营养及喂养情况

目前患儿暂禁食，通过静脉补液维持营养需求，每日静脉补液量为120ml/kg，补液速度为5ml/h。

（五）排泄情况

仍无自主排便，小便量较前有所增加，为25ml/24h，尿色淡黄。

（六）实验室检查

复查血常规：白细胞计数11×10?/L，中性粒细胞比例62%；血生化：血清钠133mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血糖3.1mmol/L。

四、护理问题

体液不足：与腹裂导致肠管暴露，体液丢失过多有关。患儿皮肤弹性差，小便量虽有增加但仍未达到正常水平，血生化检查显示电解质存在一定紊乱。

有感染的风险：因腹裂使腹腔内脏器暴露，易受细菌侵袭，且患儿免疫功能低下，脱出肠管表面有渗出物，增加了感染的可能性。

营养失调：低于机体需要量，与患儿暂禁食，无法经口摄入营养有关。

皮肤完整性受损的风险：由于脱出肠管表面的渗出物刺激周围皮肤，目前已出现局部皮肤发红，存在皮肤完整性受损的风险。

家长焦虑：家长对患儿病情、治疗效果及预后担忧，产生焦虑情绪。

五、护理措施

维持体液平衡：严格按照医嘱进行静脉补液，密切监测患儿的出入量，每小时记录尿量。定期复查血生化，根据检查结果调整补液的成分和速度，维持电解质及酸碱平衡。同时，观察患儿皮肤弹性、前囟张力等，评估体液恢复情况。

预防感染：保持病室环境清洁，每日进行空气消毒，严格执行无菌操作。对脱出的肠管进行无菌敷料覆盖，定期更换敷料，观察敷料有无渗血、渗液，保持局部清洁干燥。遵医嘱合理使用抗生素，监测体温变化，若出现体温升高，及时通知医生处理。

营养支持：继续给予静脉营养支持，保证营养物质的供给。待患儿病情稳定，医生评估后可逐渐尝试微量喂养，密切观察患儿有无呕吐、腹胀等不耐受情况，根据耐受程度调整喂养量和速度。

皮肤护理：加强对脱出肠管周围皮肤的护理，每次更换敷料时，用无菌生理盐水轻轻擦拭局部皮肤，保持皮肤清洁。可在皮肤发红处涂抹适量的皮肤保护剂，防止皮肤破损。定期观察皮肤情况，若出现破损，及时采取相应的处理措施。

心理护理：与家长进行沟通交流，详细讲解患儿的病情、治疗方案及护理措施，解答家长的疑问，减轻其焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，增强其信心。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某为早产儿，患有先天性腹裂，目前生命体征相对平稳，但仍存在体液不足、感染风险、营养失调等问题。经过一段时间的护理，患儿的电解质紊乱有所改善，小便量有所增加，但脱出肠管的充血、水肿仍未明显缓解，需要继续加强护理和治疗。

（二）医嘱

继续目前的静脉补液和营养支持方案，根据患儿的体重和病情变化调整补液量和营养物质的供给。

严格执行无菌操作，加强局部护理，保持脱出肠管周围清洁干燥，继续观察肠管情况。

定期复查血常规、血生化等检查，密切监测患儿的病情变化。

待患儿病情稳定后，由医生评估是否进行手术治疗，做好术前准备工作。

家长需密切配合医护人员的治疗和护理，注意观察患儿的精神状态、哭声等情况，如有异常及时通知